范洪橋 劉麗芳 尹景春

(1湖南中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)碩士生，長(zhǎng)沙，410007;2湖南中醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)外科，長(zhǎng)沙，410007)

痤瘡是一種顏面、背部等處毛囊與皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，以皮膚散在性粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)及囊腫等皮損伴有皮脂溢出為臨床特征［1］。本病屬于中醫(yī)“粉刺范疇”，好發(fā)于青春期男女，以女性為多見。雖為小恙，卻久治難愈。面部小疙瘩與美容存在嚴(yán)重反差，給許多青年男女增添煩惱。對(duì)痤瘡的治療，臨床上大多單純從肺［2－3］、脾胃［4－5］進(jìn)行辨證論治，鮮有從肝、肺與脾胃多臟調(diào)燮論治。王師業(yè)醫(yī)50載，活人無數(shù)，聞名遐邇。筆者有幸侍診其側(cè)，遇見痤瘡患者，從肺肝脾多臟調(diào)燮，尤重治肝入手，屢獲奇效。

1 理論依據(jù)

歷代醫(yī)家基于肺主皮毛，脾其華在面的傳統(tǒng)理論，多從肺經(jīng)風(fēng)熱或者脾胃濕火上蒸論治［6］。如《圣濟(jì)總錄》云:“面皯皰者…于頭面，風(fēng)熱乘之，結(jié)而不散，故成皯皰。”《洞天奧旨》亦云:“粉花瘡生于人面，窠瘺生癢，乃肺受風(fēng)熱也…?！薄峨s病源流犀濁》曰:“風(fēng)刺、粉刺、痤刺…或由脾肺風(fēng)濕搏熱，治之具當(dāng)以陽(yáng)明為主?！蓖鯉熓熘O歷代各家學(xué)說，結(jié)合臨床實(shí)際對(duì)痤瘡的認(rèn)識(shí)有不同的見解，認(rèn)為痤瘡的發(fā)生病位不僅在肺脾，與肝也有密切的關(guān)系。

1.1 痤瘡與肝的關(guān)系

1.1.1 痤瘡的發(fā)生部位與肝經(jīng)循行的聯(lián)系 《靈樞·經(jīng)脈》中曰:“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際…上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔;其支者，從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi);其支者，復(fù)從肝別貫膈，上注肺。”《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌げ课弧?“鼻內(nèi)口鼻交通之處，則為頏顙，又為畜門，乃肝肺相交之部也?！边@說明肝經(jīng)在唇周、面頰、額部等痤瘡分布部位皆有走行。

1.1.2 肝主疏泄與痤瘡的發(fā)生 肝主疏泄不單指疏泄氣機(jī)，它如津液輸舍、汗液排泄等也都需要肝之疏泄，故曰“肝為樞機(jī)”，“肝主孔竅”［7］。若肝失疏泄，則五臟氣機(jī)運(yùn)行不暢，津液輸布代謝障礙。唐《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》:“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤。王冰注為:“時(shí)月寒涼，形勞汗發(fā)，凄風(fēng)外薄，膚腠理居寒，脂液遂凝，稽于玄府…余色白黃而瘦于玄府中，俗曰粉刺，解表已。玄府，謂汗孔也?！私躁?yáng)氣內(nèi)郁所為…?！泵鳌豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·卷之二》:“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痱。此陽(yáng)為陰遏，而不通暢，故迫為皶，粉刺也?！贝藢?shí)乃肝氣郁滯，肺氣不宣，津液停聚，孔竅壅塞發(fā)為痤瘡。由此可見。肝的疏泄功能與痤瘡的發(fā)生關(guān)系密切。

1.1.3 對(duì)“肝主肌腠”的認(rèn)識(shí) 清代名醫(yī)高士宗在其著作《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌分忻鞔_提出了“肝主肌腠”的理論。高氏在其著作中多處闡述了肌腠由肝所主的觀點(diǎn)。如“皮毛之外，肺氣主之;皮毛之內(nèi)，肝血主之。”“蓋人身通體毫毛之氣，肺所主也;毫毛之內(nèi)，腠理之間，則有熱肉充膚之血，厥陰之氣所主也?！薄懊?，皮毛，主表;腠，腠理，主肌肉。…是三焦應(yīng)肝血之腠理以生肌，膀胱應(yīng)肺氣之皮毛以主表?！彪砝矸褐钙つw、肌肉、臟腑的紋理及皮膚肌肉間隙交接處的結(jié)締組織，分為皮腠、肌腠、粗理、小理、瞧理等［8］。民國(guó)名醫(yī)著作精華《增訂通俗傷寒論》中說:“太陽(yáng)經(jīng)主皮毛，陽(yáng)明經(jīng)主肌肉，少陽(yáng)經(jīng)主腠理，太陰經(jīng)主肢末，少陰經(jīng)主血脈，厥陰經(jīng)主筋膜”。

2 治療方法

王師洞曉臟腑相關(guān)學(xué)說，倡導(dǎo)“雜病治肝”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，治療疑難雜病每多采用多臟調(diào)燮，綜合治理的方案。痤瘡的治療亦不例外，病機(jī)責(zé)之于肝脾失調(diào)，肺氣失于治節(jié)，日久濕熱痰瘀成瘡。治宜疏肝達(dá)脾，左金制木，佐以清熱涼血，消痰軟堅(jiān)。

2.1 尤重治肝，通達(dá)脾胃 肝為剛臟，體陰用陽(yáng)，性喜條達(dá)，最忌抑郁，大凡肝病多始由情志不遂，肝氣郁結(jié)而生。若肝氣郁結(jié)，疏泄不及，肝木乘脾，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失司，濕熱內(nèi)生上蒸于面。王師總結(jié)出雜病治肝的一般治則［9］。疏泄肝木為治療肝病的通用法則;治脾乃肝病防治之法。肝病每乘脾胃，今脾氣先虛，肝氣更急，更須益氣健脾，培土泄木。

2.2 清宣肺氣，左金制木 肝主疏泄，助肺治節(jié)。肝氣實(shí)可郁而化火，上灼肺經(jīng)［10］;肺經(jīng)為風(fēng)熱所感，金不制木，肝升發(fā)太過，有肝火犯肺，肝旺侮脾之慮，則邪熱熏蒸，易蘊(yùn)阻肌膚而發(fā)病。

3 案例舉隅

某，女，22歲，2012年10月就診。患痤瘡3年，已在外院西藥消炎，中藥清肺解毒治療，效果不佳。就診時(shí)見面部油光發(fā)亮，黑頭粉刺密集，病其膿皰及硬結(jié)。伴心煩易躁，口干微苦，月經(jīng)提前，且有血塊，大便秘結(jié)，舌淡紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。乃肝脾不和，肺失治節(jié)，日久濕熱瘀郁。擬疏肝達(dá)脾，左金制木，佐以清熱涼血，消痰化瘀。柴胡10 g，枳實(shí)10 g，赤芍10 g，百合15 g，蘇葉5 g，枇杷葉10 g，全瓜蔞30 g，茵陳10 g，生地黃15 g，昆布20 g，莪術(shù)10 g，石膏30 g，白芷10 g，白術(shù)10 g，半夏10 g，生甘草5 g，14劑。2周后復(fù)診，患者臉部黑頭，膿皰數(shù)量明顯減少，膿皰明顯縮小，大便較前順暢，繼續(xù)原方加減服用，1個(gè)月后面部囊皰，大致趨平，明顯改善。

4 討論

青年時(shí)期情緒不穩(wěn)，易為物所感，郁則氣滯，怒則傷肝，氣郁化火;或若飲食不節(jié)，恣食辛辣油膩之品，則濕熱內(nèi)生，助長(zhǎng)肝火，上炎面部，均可誘發(fā)或者加重痤瘡。方中柴胡、枳實(shí)取四逆散之義，疏肝解郁。百合、蘇葉配伍，和辛潤(rùn)相須，升降結(jié)合，宣降肺氣，令金左位，使肺司治節(jié)而行制木之職，以收左金制木之效，《本草正義》則曰:“蘇葉，中則開胸膈，醒脾胃，宜化痰飲，解郁結(jié)而利氣滯?！闭f明蘇葉有疏肝解郁之效。瓜蔞，不僅具有潤(rùn)腸通便，而且能助柴胡、枳實(shí)解郁，《重慶堂隨筆》早有明訓(xùn):“瓜蔞實(shí)，潤(rùn)燥開結(jié)，蕩熱滌痰，夫人知之;而不知其疏肝解郁，…”。枇杷葉苦涼，歸肺胃經(jīng)，功專降逆下氣，具有驅(qū)除上蒸顏面郁熱火毒之邪的作用?！妒朝煴静荨吩?“煮汁飲之，止渴。治肺氣熱嗽及肺氣瘡，胸面上瘡?！币痍?，取其清肝利濕之驗(yàn)，尚有祛脂作用。生地黃、赤芍功專清熱涼血散瘀;昆布、莪術(shù)、白芷、半夏共湊化痰軟堅(jiān)散結(jié)之用;枳實(shí)、白術(shù)合用，健脾祛濕化痰，脾氣健，則無肝橫逆侮脾之憂;石膏辛寒，清肺胃實(shí)火;甘草清熱解毒，益氣健脾。王師組方嚴(yán)謹(jǐn)，構(gòu)思巧妙，理法方藥切中病機(jī)，故療效頗為顯著。

［1］趙尚華.中醫(yī)外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:284.

［2］藏海洋.趙云芳治療青春期痤瘡［J］.世界中醫(yī)藥，2010，5(1):71.

［3］周寶寬，周探.從肺論治面部皮膚病驗(yàn)案［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2012，33(2):32 －33.

［4］高峰，詹云翔，施金鳳.谷曉紅教授從脾胃論治痤瘡驗(yàn)案舉隅［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào):中醫(yī)臨床版，2011，18(4):22－23.

［5］張永.從脾胃論治濕疹、瘙癢癥、痤瘡等皮膚?。跩］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2008，7(4):246 －247.

［6］徐興龍，陳四清，孫麗霞.從肝論治痤瘡芻議［J］.江蘇中醫(yī)藥，2010，42(10):34－35.

［7］范金茹.王行寬臨床經(jīng)驗(yàn)集［M］.長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2012:14.

［8］李經(jīng)瑋，余瀛鰲，蔡景峰，等.中醫(yī)大辭典［M］.北京:人民出版社，2005:1844.

［9］王行寬.從逍遙丸的組方構(gòu)思談肝病的一般治則［J］.湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1991，11(3):7 －8.

［10］陳英.女子面部痤瘡從肝論治［J］.河北中醫(yī)，2003，25(2):110－111.