裴順祥 杜昆山 趙國亮 張曉蕾 龔 強(qiáng)

(解放軍255醫(yī)院泌尿外科 河北唐山 063000)

前列腺增生是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾?。?］。在前列腺增生患者中合并膀胱結(jié)石者并不少見，治療的目的是去除尿路梗阻病因并取凈結(jié)石。我科自2005年1月～2012年3月，共收治前列腺增生合并膀胱結(jié)石患者75例，根據(jù)患者結(jié)石數(shù)目、大小、年齡、身體狀況、有無伴隨疾病、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等，采取3種不同方法處理膀胱結(jié)石，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組75例，年齡65～85歲，平均年齡71.5歲。術(shù)前均行常規(guī)檢查、肛門指診、泌尿系彩超、泌尿系平片及盆腔CT檢查，其中單發(fā)結(jié)石10例，多發(fā)結(jié)石65例;單個結(jié)石直徑大于5cm者3例。結(jié)石數(shù)目大于20枚者9例;前列腺增生Ⅱ度60例、Ⅲ度15例。

1.2 方法

1.2.1 恥骨上小切口膀胱切開取石術(shù)。腰硬聯(lián)合麻醉，平臥位，常規(guī)術(shù)野消毒、鋪巾。取下腹部正中切口約5cm，依次切開皮膚、皮下組織及腹白線，分開腹直肌及錐狀肌，進(jìn)入膀胱前間隙，將腹膜反折推向頂部，顯露膀胱前壁。用注射器穿刺證實(shí)為膀胱后，用電刀切開膀胱，迅速將吸引器插入膀胱內(nèi)吸盡尿液，用取石鉗取出膀胱內(nèi)的結(jié)石，手指探查無殘余結(jié)石，將蕈狀導(dǎo)管放入膀胱作恥骨上膀胱造瘺，用4/0可吸收線連續(xù)縫合膀胱粘膜層，用1/0可吸收線間斷縫合膀胱全層，放置恥骨后引流管，關(guān)閉切口。改膀胱截石位，應(yīng)用英國佳樂(GYRUS)等離子電切鏡行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，術(shù)后留置F22三腔導(dǎo)尿管并應(yīng)用生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，術(shù)后48小時拔除恥骨后引流管，7天拔除膀胱造瘺管，7～10天拆線，10天拔除導(dǎo)尿管［2］，患者排尿通暢。復(fù)查泌尿系平片無結(jié)石殘留。

1.2.2 經(jīng)尿道電切鏡外鞘輸尿管鏡下膀胱結(jié)石氣壓彈道碎石取石術(shù)。腰硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)術(shù)野消毒、鋪巾。采用英國佳樂(GYRUS)等離子電切鏡，在電視監(jiān)視下，經(jīng)尿道緩慢插入F27號電切鏡觀察尿道及膀胱，發(fā)現(xiàn)膀胱結(jié)石后，保留電切鏡外鞘并固定結(jié)石，將輸尿管鏡通過電切鏡外鞘進(jìn)入膀胱，觀察到結(jié)石后，將直徑1.0mm的碎石桿插入輸尿管鏡，直視下將碎石桿頂住結(jié)石中部進(jìn)行碎石，并用膀胱灌洗器將碎石完全沖出體外［2］。應(yīng)用英國佳樂(GYRUS)等離子電切鏡行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，術(shù)后留置F22三腔導(dǎo)尿管并應(yīng)用生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，術(shù)后7天拔除尿管，患者排尿通暢。復(fù)查泌尿系平片無結(jié)石殘留。

1.2.3 經(jīng)尿道腎鏡下膀胱結(jié)石超聲彈道碎石取石術(shù)。腰硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)術(shù)野消毒、鋪巾。在電視監(jiān)視下，經(jīng)尿道緩慢插入腎鏡，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，將EMS第四代彈道超聲碎石清石系統(tǒng)置入腎鏡，先用氣壓彈道將結(jié)石碎成小塊，然后用超聲將結(jié)石完全粉碎并吸出體外。應(yīng)用英國佳樂(GYRUS)等離子電切鏡行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，術(shù)后留置F22三腔導(dǎo)尿管并應(yīng)用生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，術(shù)后7天拔除尿管，患者排尿通暢。復(fù)查泌尿系平片無結(jié)石殘留。

2 結(jié)果

本組75例患者中，采用恥骨上小切口膀胱切開取石術(shù)35例，采用經(jīng)尿道電切鏡外鞘輸尿管鏡下膀胱結(jié)石氣壓彈道碎石取石術(shù)12例，采用經(jīng)尿道腎鏡下膀胱結(jié)石超聲彈道碎石取石術(shù)28例，全部患者均一次手術(shù)成功并同時將結(jié)石清除干凈，術(shù)后復(fù)查泌尿系平片未見結(jié)石殘留。手術(shù)時間:采用恥骨上小切口膀胱切開取石術(shù)30～40分鐘，平均35.5分鐘;采用經(jīng)尿道電切鏡外鞘輸尿管鏡下膀胱結(jié)石氣壓彈道碎石取石術(shù)90～120分鐘，平均110.5分鐘;采用經(jīng)尿道腎鏡下膀胱結(jié)石超聲彈道碎石取石術(shù)40～80分鐘，平均47.5分鐘。經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)，一般手術(shù)時間為60～90分鐘。術(shù)中、術(shù)后均無需輸血，無電切綜合征、膀胱穿孔等發(fā)生，術(shù)后無排尿困難，無尿失禁及尿道狹窄。術(shù)后隨訪3～6個月，復(fù)查泌尿系平片及彩超均未見結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)。

3 討論

膀胱結(jié)石大部分是由前列腺增生引起，少部分由尿道狹窄、神經(jīng)源性膀胱所致，膀胱結(jié)石的存在可加重下尿路梗阻，引起反復(fù)泌尿系感染、血尿［3］。恥骨上小切口膀胱切開取石術(shù)療效確切，可以在較短得時間內(nèi)取凈結(jié)石。優(yōu)點(diǎn)是:手術(shù)時間明顯縮短，出血少，降低了高齡患者特別是合并心腦血管等疾病患者的手術(shù)風(fēng)險。但此方法因需切開膀胱取石，對患者損傷較大，且術(shù)后恢復(fù)時間較長。經(jīng)過篩選，我科對于單個結(jié)石直徑大于5cm者及結(jié)石數(shù)目大于20枚者選用此方法治療膀胱結(jié)石。

經(jīng)尿道電切鏡外鞘輸尿管鏡下膀胱結(jié)石氣壓彈道碎石取石術(shù)是一種安全、無熱損傷的碎石方法，但因碎石時需將結(jié)石固定于膀胱壁上，有時會造成膀胱壁損傷出血而影響操作視野，碎石后需利用Ellik沖洗器反復(fù)沖洗出結(jié)石碎片，使得手術(shù)時間延長。故一般單發(fā)或數(shù)目較少的結(jié)石(單個結(jié)石直徑小于5cm)一般采用此方法。

經(jīng)尿道腎鏡下膀胱結(jié)石超聲彈道碎石取石術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn):①腎鏡視野及操作通道較輸尿管鏡大，且腎鏡本身具有進(jìn)水和出水通道，可在持續(xù)進(jìn)出水狀態(tài)下碎石且始終保持視野清洗。②經(jīng)腎鏡超聲彈道碎石可在電視直視下快速吸出結(jié)石碎塊，碎石及清石效率高。有利于縮短手術(shù)時間，減少損傷。③對于膀胱結(jié)石因有負(fù)壓吸引作用，可將結(jié)石吸附于超聲桿上，不易發(fā)生結(jié)石逃逸［4］。近2年我科引進(jìn)了EMS第四代彈道超聲碎石清石系統(tǒng)，現(xiàn)基本采用此方法治療膀胱結(jié)石。

隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷進(jìn)步和患者對醫(yī)療質(zhì)量要求的不斷提高，經(jīng)尿道腎鏡下膀胱結(jié)石超聲彈道碎石取石術(shù)已完全替代了恥骨上小切口膀胱切開取石術(shù)和經(jīng)尿道電切鏡外鞘輸尿管鏡下膀胱結(jié)石氣壓彈道碎石取石術(shù)。

［1］那彥群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011.116

［2］梅 驊.泌尿外科手術(shù)學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996.250-253

［3］王固新，夏利萍，夏昕輝.經(jīng)電切鏡鞘腎鏡下氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石治療膀胱結(jié)石20例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2011，15(5):3749

［4］辛 軍，辛明華，吳文峰.腎鏡下超聲/氣壓彈道碎石治療下尿路結(jié)石［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2011，17(4):428