蒲永琴

(內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市第二醫(yī)院耳鼻喉科 內(nèi)蒙古赤峰 024000)

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤(Nasal inverted papilloma，NIP)是發(fā)生于鼻腔及鼻竇的上皮性良性腫瘤，具有高復(fù)發(fā)性，破壞性生長(zhǎng)方式及易惡變性為其臨床特點(diǎn)，手術(shù)切除是治療NIP的最佳選擇。既往采取鼻側(cè)切開術(shù)，手術(shù)損傷較大，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展以及CT在鼻腔、鼻竇病變準(zhǔn)確定位上的應(yīng)用和新手術(shù)設(shè)備的出現(xiàn)，為內(nèi)鏡手術(shù)準(zhǔn)確、徹底地切除鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤提供了可能［1］。我科自2001～2011年期間收治的56例NIP患者，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下切除，均取得較好療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 56例患者中男46例，女10例，男女比例為4.6:1，年齡25～75歲，平均50歲。病程2～36個(gè)月。55例單側(cè)發(fā)病，1例為雙側(cè)發(fā)病。所有患者均表現(xiàn)為不同程度的頭痛、漸進(jìn)性鼻堵，發(fā)展為持續(xù)性鼻堵，鼻溢液增多，反復(fù)小量鼻出血或涕中帶血。有10例患者有眶周疼痛、流淚及頜面部疼痛，有1例患者有張口受限。鼻內(nèi)鏡檢查見腫瘤外觀酷似鼻息肉，表面不平，質(zhì)較硬，觸之易出血。根據(jù)CT或MRI檢查結(jié)合內(nèi)鏡檢查，確定病變范圍。腫瘤僅局限于鼻中隔者3例，侵及單側(cè)鼻腔和(或)篩竇者16例，侵入單側(cè)鼻腔、多個(gè)或全組鼻竇者8例，侵及單側(cè)鼻腔、上頜竇及篩竇者15例，侵及雙側(cè)鼻竇及上頜竇者1例，侵入翼腭窩1例。參照Krouse［2］提出的分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期8例，Ⅱ期40例，Ⅲ期7例，Ⅳ期1例。所有患者根據(jù)其臨床癥狀、影像學(xué)檢查、鼻內(nèi)鏡檢查以及組織病理學(xué)檢查診斷為NIP。

1.2 手術(shù)方法 NIP對(duì)放射線不敏感，所有患者均在全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)。術(shù)式的選擇以暴露充分、操作方便、無礙面容以及盡量不影響鼻腔功能為原則，故根據(jù)病變范圍選擇不同的手術(shù)方式:①對(duì)于腫瘤侵及單側(cè)鼻腔、單個(gè)鼻竇者，采用MT術(shù)式充分開放鼻竇，完整切除腫瘤，徹底清理病變黏膜。對(duì)于侵及上頜竇的腫瘤，首先咬除內(nèi)壁，用剝離子沿上頜竇剝離，鉗除腫瘤，消除竇內(nèi)的腫瘤組織，確定腫瘤的生長(zhǎng)和浸潤(rùn)處，用吸切器根據(jù)不同情況切除病變周圍5mm甚至全部上頜竇黏膜，對(duì)于篩竇的病變，用吸切器或黏膜鉗將腫瘤切除，使其輪廓化。②對(duì)于局限于鼻腔如中鼻甲、下鼻甲、鼻腔外側(cè)壁或鼻中隔的腫瘤，在內(nèi)鏡下找到其附著處前邊界至少5mm處切開，邊切邊剝離并向后推壓腫瘤;對(duì)于鼻中隔的腫瘤還應(yīng)切除附著處的軟骨，而侵及中鼻甲、下鼻甲可根據(jù)情況行中鼻甲、下鼻甲部分或全部切除術(shù)。③Ⅲ期和Ⅳ期NIP鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯-陸氏徑路開放上頜竇，徹底切除腫瘤并刮除竇腔黏膜，腫瘤基底部及邊緣可輔以碘酒涂抹后電灼。④腫瘤未侵及區(qū)域的結(jié)構(gòu)和黏膜予以保留，以利鼻腔功能恢復(fù)。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，51例治愈，5例復(fù)發(fā)，治愈率為91.1%。術(shù)后癥狀消失或減輕，手術(shù)均無并發(fā)癥。5例術(shù)后半年復(fù)發(fā)，1例惡變。

3 討論

NIP是臨床上常見的良性腫瘤，具有較強(qiáng)的局部破壞性和潛在的惡變趨勢(shì)，術(shù)后復(fù)發(fā)率的高低直接與手術(shù)方法有關(guān)，切除不徹底是根本原因。分析與下列因素有關(guān):①受周圍解剖關(guān)系的局限，腫瘤未能徹底切除;②內(nèi)翻性乳頭狀瘤多中心起源，易破壞周圍組織和骨質(zhì);③腫瘤邊緣有化生改變，術(shù)中沒有切除這些病變部位;④內(nèi)翻性乳頭狀瘤表現(xiàn)的細(xì)胞不典型增生。鼻內(nèi)鏡手術(shù)在處理Ⅰ～Ⅱ期NIP時(shí)，能夠準(zhǔn)確地判斷腫瘤的范圍，在徹底切除腫瘤的同時(shí)能最大限度地保護(hù)鼻腔的正常粘膜和結(jié)構(gòu)，其術(shù)后療效與鼻側(cè)切開無明顯差異，并且有術(shù)中出血少、術(shù)后流淚及傷口麻木等并發(fā)癥少、不遺留面部瘢痕、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)Ⅰ-Ⅱ期NIP的病變應(yīng)積極提倡使用內(nèi)鏡手術(shù)。而對(duì)于Ⅲ、Ⅳ期病例，其病變侵及范圍廣而深，使手術(shù)操作難度加大，術(shù)中出血多，而影響對(duì)病變的清理，可采用聯(lián)合手術(shù)或鼻內(nèi)鏡輔助下的Calolwell-luc手術(shù)和鼻側(cè)切開術(shù)［3］。臨床遇下列情況應(yīng)懷疑惡變:①全部切除后迅速?gòu)?fù)發(fā);②較快侵犯鄰近組織;③反復(fù)鼻衄;④頭面部疼痛較劇。

總之，鼻內(nèi)鏡下NIP切除術(shù)較傳統(tǒng)的鼻側(cè)切開術(shù)具有許多優(yōu)點(diǎn)，并且效果較好，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，患者痛苦小，可以作為治療NIP的首選術(shù)式。

［1］韓德民.鼻內(nèi)鏡外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.146-148

［2］Krouse JH.Endoscopic treetment of inuerted papilloma:saftyand-efficacy［J］.AMJ Otolaryngol，2001，22:87

［3］Dubin MG，Sonneaburg RE，Melroy CT，et al.Stage endoscopic and combined open/endoscopic approach in the mamagement of iverted papillloma of the fronal sinus［J］.Am J Rhinol，2005，19:441