李 穎

(內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰平莊礦區(qū)總醫(yī)院耳鼻咽喉科 內(nèi)蒙古赤峰 024076)

鼻咽癌發(fā)病率居耳鼻咽喉科惡性腫瘤之首［1］。由于其原發(fā)部位深而隱蔽，不易觀察，周圍毗鄰關(guān)系復(fù)雜，臨床表現(xiàn)各異。常以一側(cè)頭痛、回吸性涕血及鼻出血、頸部淋巴結(jié)腫大、鼻塞等引起醫(yī)生警惕，而以耳部癥狀為首發(fā)癥狀的患者往往未能引起重視而發(fā)生誤診或漏診。但鼻咽癌以耳部癥狀為首發(fā)癥狀者并不罕見，鼻咽癌患者以耳鳴為初發(fā)癥狀的在23.5% ～45.6%之間不等［2］?；仡櫡治鑫以阂远堪Y狀為首發(fā)癥狀的鼻咽癌共31例，結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2002年1月～2010年10月間本院診治的鼻咽癌患者31例，其中男20例，女11例，年齡19～80歲。自耳部癥狀出現(xiàn)至確診為鼻咽癌的發(fā)病時間3天～16個月。職業(yè)分布;農(nóng)民14例。職工7例、退休4例、個體3例、教師2例、醫(yī)生1例。

1.2 耳部的癥狀 31例患者中，聽力下降26例，耳痛無聽力下降5例。聽力下降26倒患者中，單耳聽力下降23例，雙耳聽力下降3例:伴耳痛4例:伴耳鳴21例。31倒患者中，合并頭痛5例，面部麻術(shù)疼痛4例，眼球外展受限5例，復(fù)視2例，視力下降2例，咽痛l例，伸舌偏斜1例，吞咽困難1例，軟腭麻痹嗆咳l例，聲音嘶啞1例，Homer綜合征l例。

1.3 輔助檢查 全部患者均行耳鏡耳部檢查、鼻內(nèi)鏡鼻腔及鼻咽部檢查，GS161純音聽闡測試和用GsI Tymp Star中耳分析儀檢查中耳壓力及咽鼓管功能。明確診斷所需要的鼻咽部活檢次數(shù):1次15例，2次10例，3次以上6例。

1.4 誤診時間、科室和疾病 本組病例以出現(xiàn)耳部癥狀到醫(yī)院就診超過1個月而未明確診斷者作為延誤診斷的標準［3］。31例患者中有18例誤診，誤診率58.06%，誤診時間最長16個月。誤診的患者就診于多個臨床科室:內(nèi)科9例，占50%;耳鼻咽喉科6例，占30%:眼科3例，占16.67%;疼痛?？?例，占5.56%。其中輾轉(zhuǎn)求診2個科室以上的有9例。誤診疾病有分泌性中耳炎12例、神經(jīng)性耳鳴9例、外展神經(jīng)麻痹7例、血管神經(jīng)性頭痛4例、腔隙性腦梗死2例、三叉神經(jīng)痛1例、視神經(jīng)炎l例、聲帶麻痹1例、神經(jīng)衰弱1例，其中誤診2種疾病以上的有7例。

1.5 純音聽閥測試結(jié)果 26例29耳聽力下降中，氣導閾提高，骨導閥正常，氣骨導差值大于1OdB 22耳:氣導閾及骨導閾皆提高，氣骨導差值大于10dB 7耳。

1.6 中耳分析結(jié)果 31例62耳中，鼓室導納圖形A型30耳，B型23耳，C型9耳。B型23耳中，鼓膜完整20耳，鼓膜穿孔3耳。

1.7 耳部癥狀與鼻咽腫瘤的部位 左側(cè)壁14例(45.16%)，右側(cè)壁13例(41.93%)，頂后壁4例(13.91%)。耳部癥狀與鼻咽腫瘤同側(cè)出現(xiàn)的有25例，占80.32%:腫瘤位于鼻咽部頂后壁中央出現(xiàn)一側(cè)耳部癥狀的有2例，9.80%:腫瘤位于鼻咽頂后壁中央出現(xiàn)雙側(cè)耳部癥狀的有2例，占9.80%。

1.8 腫瘤的臨床分型。本組18例誤診患者中鼻咽癌的臨床分型以浸潤型為主(43.48%)，其次為黏膜下型(26.09%)。

2 討論

2.1 聽力下降與鼻咽癌 本組病例中有聽力下降26例。鼻咽癌引起聽力下降，一般認為與其影響咽鼓管功能有關(guān)。影響的機制可能有:腫瘤影響腭帆張肌而引起咽鼓管開放障礙［4］;腫瘤侵犯咽鼓管軟骨而引起咽鼓管關(guān)閉障礙［5］;此外，傳統(tǒng)的觀念即腫瘤直接壓迫及引起血流和淋巴引流障礙而導致咽鼓管阻塞也仍得到一定程度的認同。咽鼓管功能受影響，不能正常行使其平衡中耳壓力和引流中耳分泌物的功能導致中耳負壓增大，出現(xiàn)不同程度的耳鳴、耳阻塞感、耳痛及聽力下降等耳部癥狀，這與非癌腫引起的分泌性中耳炎無大差異。但在體征方面，我們發(fā)現(xiàn)鼻咽癌并發(fā)分泌性中耳炎者，其鼓膜并不是呈銀灰色或渡紅色半透明狀，絕大多數(shù)鼓膜混濁、充血，且內(nèi)陷比非癌腫者更明顯，致積液易充滿鼓室腔，看不到典型鼓室積液征的液氣平面的現(xiàn)象也比較多，臨床上易于忽略。本組病例中有19耳在中耳分析檢查呈B型鼓室圖，而耳鏡檢查看不到液氣平面，后經(jīng)鼓室穿刺抽得液體而確診。在觀察中我們還發(fā)現(xiàn)，本組有6例(9耳＞鼓室導納圖形呈C型，出現(xiàn)耳鳴、耳阻塞感、耳痛及聽力下降，耳鏡下檢查見患者鼓膜有不同程度的內(nèi)陷及混濁，無鼓室積液征，中耳分析檢查顯示其中耳負壓值較高。中耳的高負壓狀態(tài)也可導致臨床上出現(xiàn)耳鳴、耳阻塞感及聽力下降等癥狀，在臨床上對于一些有耳部癥狀且中耳負壓高的患者，應(yīng)注意檢查鼻咽部。

2.2 耳痛與鼻咽癌 本組病例中有耳痛4例，其中伴聽力下降2例。鼻咽癌引起的耳痛一些是由于中耳或顳骨的炎性反應(yīng)所致，但更多的是由于腫瘤侵及含有中耳感覺纖維的舌咽神經(jīng)所致的耳部神經(jīng)痛。舌咽神經(jīng)受侵的部位通常在其走行接近鼻咽部的頸靜脈孔和口咽之間的這一段。也有學者認為，腫瘤累及穿經(jīng)咽旁間隙前隙的耳顳神經(jīng)也可引起耳部神經(jīng)痛［6］，對于有耳痛癥狀者經(jīng)合理積極治療無明顯好轉(zhuǎn)者，應(yīng)警惕鼻咽癌的可能，應(yīng)仔細地檢查鼻咽部。本組病例中，腫瘤在鼻咽部側(cè)壁生長占87.09%，可見該部位的腫瘤是發(fā)生耳部癥狀的主要病理基礎(chǔ)，但也不可忽視的是當腫瘤位于鼻咽頂后壁時，耳部癥狀為單側(cè)者占7.32%，雙側(cè)者占7.32%。所以，臨床上對單側(cè)耳部癥狀者要高度警惕鼻咽癌。對于雙耳均有癥狀者也應(yīng)引起足夠的重視，特別是經(jīng)合理積極治療無明顯好轉(zhuǎn)者，更應(yīng)警惕鼻咽癌的可能。

2.3 誤診原因 本組病例誤診率58.06%，分析誤診的主要原因為:①鼻咽腔解剖結(jié)構(gòu)特殊，位置隱蔽、深在、腔道狹窄，生長于該處的癌腫不易發(fā)現(xiàn)，且早期癥狀不典型，造成延誤就診或主訴不明確而被醫(yī)師疏忽。②鼻咽腔鄰近結(jié)構(gòu)復(fù)雜重要、淋巴管豐富，鼻咽癌可以通過上述結(jié)構(gòu)侵入顱底、顱內(nèi)，下至口咽，前入鼻腔、鼻竇，后侵蝕椎體，兩側(cè)侵入內(nèi)耳、咽旁間隙，顳下窩及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，使癥狀復(fù)雜。多數(shù)患者以頸部腫塊、神經(jīng)性頭痛、偏頭痛、血痰待查、視力下降、復(fù)視等就醫(yī)于內(nèi)科、外科，疼痛科及眼科等，使病情延誤加重。可見該病應(yīng)引起各科的重視，才能減少誤診。③鼻咽癌的確診依賴于病理檢查，因此鼻咽部的活檢至關(guān)重要。取材時要選擇準確的部位，力求切取有明顯病變的組織，鉗刃要鋒利以避免組織受壓細胞變形。本組18例誤診患者中鼻咽癌的臨床分型以浸潤型為主(43.8%)，其次為黏膜下型(26.09%)。浸潤型患者特別是早期僅表現(xiàn)為鼻咽部局部黏膜淺表充血、粗糙、輕度糜爛，這類患者極易被忽視。黏膜下型患者由于鼻咽部黏膜是光滑的，常需反復(fù)多次活檢才能確診，本組5例黏膜下型患者活檢次數(shù)全部在3次以上，并且常需要黏膜下取材，其中l(wèi)例在作鼻咽側(cè)壁黏膜切開后深部取活檢才明確。

2.4 減少誤診的措施 各科醫(yī)務(wù)人員思想上要重要，尤其是耳鼻咽喉科、內(nèi)科、眼科、疼痛科等醫(yī)務(wù)人員，遇到原因不明的一側(cè)進行性咽鼓管阻塞癥狀、涕中帶血、吸鼻后痰中帶血、頸部淋巴結(jié)腫大、原因不明的偏頭痛，外展神經(jīng)麻痹、皮肌炎等患者及臨床診斷為分泌性中耳炎和頸部腫塊患者應(yīng)常規(guī)檢查鼻咽部。重視患者的隨診，對于不能立即確診的患者，應(yīng)建立隨訪登記，督促他們復(fù)查。若活檢未能證實為鼻咽癌，臨床表現(xiàn)或輔助檢查支持者應(yīng)反復(fù)活檢。本組病例中，2次以上活檢16例，其中12例是由于取材不深，4例是細胞擠壓變形。第一次活檢失敗者的病理診斷全部是“鼻咽部黏膜慢性炎癥”。經(jīng)驗表明，使用鼻內(nèi)鏡行鼻咽部檢查，視野清晰，能準確取材活檢，有助于提高鼻咽癌的旱期診斷率。不要滿足于檢查時鼻咽黏膜光滑，應(yīng)仔細對比其雙側(cè)是否對稱，不要對是否活檢而猶豫，活檢對患者損傷極?。?］。需要指出鼻咽腔多部位活檢非常重要，即除鼻內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)異常處外，鼻咽左、右、頂前、頂后和左、右咽隱窩處6個部位，尤其要觀察兩側(cè)壁，特別是咽隱窩附近，這有助于提高確診率［8］。對黏膜下型需注意活檢深度，有的病例需多次活檢才能確診［9］。此外，可行EB病毒抗體測定，鼻咽癌患者血清中病毒抗體滴度明顯高于正常人群，對鼻咽癌早期診斷有幫助。CT、MRI具有良好的空間及密度分辨率，對早期發(fā)現(xiàn)黏膜下型鼻咽癌非常有效。

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