林哲放，李曉東，潘明軍，張宏澤，趙開東，王 寅

(本鋼總醫(yī)院，遼寧本溪117000)

患者女，45歲。因突發(fā)右下腹疼痛5 h入院，無發(fā)熱，無惡心及嘔吐等。查體:BP 120/70 mmHg。右側(cè)輸尿管走行區(qū)有觸壓痛，右側(cè)腎區(qū)有輕叩擊痛，無腹肌緊張及反跳痛。12 h尿量?jī)H10 mL。尿常規(guī)示RBC(++)/HP，WBC 2～5個(gè)/HP;血常規(guī) WBC 10.2 ×109/L，N 0.71;BUN 6.55 mmol/L，Cr 138 μmol/L，血電解質(zhì)檢查無異常。超聲檢查提示右側(cè)腎積水，右側(cè)輸尿管中上段擴(kuò)張，左側(cè)腎輕度積水，左側(cè)輸尿管無擴(kuò)張;腹部X線平片(KUB)檢查提示右側(cè)輸尿管下段結(jié)石可能性大，CT檢查發(fā)現(xiàn)雙腎體積大小正常，雙腎盂輕度積水，右側(cè)輸尿管擴(kuò)張，右側(cè)輸尿管下段結(jié)石(大小約0.4cm×0.3cm)。臨床診斷:右側(cè)輸尿管下段結(jié)石并反射性無尿。予多巴胺、速尿等藥物治療后仍尿量無改善。立即于雙阻滯麻醉下行輸尿管鏡探查，進(jìn)入右側(cè)輸尿管約2.5cm后發(fā)現(xiàn)一約長(zhǎng)0.4cm的結(jié)石，以取石鉗鉗夾取出;左側(cè)輸尿管鏡探查發(fā)現(xiàn)管腔通暢;探查完畢后，留置雙側(cè)D-J管順利。術(shù)后尿量維持在2 100 mL/d左右。術(shù)后7 d化驗(yàn)血BUN、Cr正常后出院。雙側(cè)D-J管留置1個(gè)月，期間兩次復(fù)查靜脈尿路造影(IVU)提示雙腎功良好，上尿路通暢。門診D-J管拔出后排尿正常。隨訪半年無異常。

討論:反射性無尿臨床少見，文獻(xiàn)報(bào)道較少，易延誤診治。早期被列入急性腎功能衰竭范疇，但腎臟內(nèi)科和泌尿外科專著中很少涉及，至今亦未見統(tǒng)一定義。目前的定義仍由1980年Hull等［1］提出，指一側(cè)腎臟或輸尿管受到某種刺激或損傷，或某一臟器發(fā)生嚴(yán)重疼痛時(shí)，通過某種反射性機(jī)制，使雙側(cè)腎臟同時(shí)停止泌尿。早期處理不當(dāng)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的腎功能衰竭［2］。

反射性無尿的發(fā)生機(jī)制尚未明確，普遍認(rèn)為是彌漫性腎內(nèi)小動(dòng)脈痙攣或雙側(cè)性的輸尿管痙攣。而單側(cè)輸尿管完全梗阻亦可引發(fā)對(duì)側(cè)腎臟小動(dòng)脈收縮。當(dāng)外因?qū)е聠蝹?cè)輸尿管痙攣后通過神經(jīng)反射引起對(duì)側(cè)輸尿管亦發(fā)生痙攣，雙側(cè)腎盂內(nèi)壓力迅速升高，通過神經(jīng)血管反射使腎內(nèi)小動(dòng)脈痙攣，腎小球?yàn)V過停止。解除腎盂內(nèi)壓力后，神經(jīng)血管反射消除，腎內(nèi)小動(dòng)脈痙攣緩解，重新恢復(fù)腎小球的濾過。

關(guān)于該病的診斷，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)報(bào)道，符合以下情況者需考慮反射性無尿:誘因:單側(cè)腎或輸尿管疾病(如結(jié)石、腎腫瘤栓塞治療［3］、器械操作、外傷［4］等);其他臟器的疼痛、心絞痛等;突發(fā)急性無尿(24 h尿量＜100 mL);經(jīng)對(duì)癥解痙、陣痛、利尿治療后尿量無明顯增加，SCr及BUN進(jìn)行性增高［5］;B超或CT檢查提示雙腎輕度積水，雙側(cè)輸尿管輕度擴(kuò)張;排除腎前及腎后因素導(dǎo)致的無尿情況。

反射性無尿一旦確診應(yīng)立即行膀胱鏡下雙側(cè)輸尿管內(nèi)置入D-J管或輸尿管導(dǎo)管引流。文獻(xiàn)報(bào)道，使用輸尿管導(dǎo)管引流優(yōu)點(diǎn)是可以分別觀察記錄兩側(cè)腎臟的泌尿量及性狀，操作簡(jiǎn)單、快速，費(fèi)用低。有學(xué)者［6］報(bào)道，反射性無尿患者經(jīng)急診留置D-J管后，一般1～2周腎功可恢復(fù)正常。插管失敗則行腎造瘺或超聲引導(dǎo)下腎穿刺置管引流，解除梗阻，盡快恢復(fù)腎功能［7］。關(guān)于兒童反射性無尿病例幾乎均有先天性上尿路梗阻［8］，治療方法同成人。國外文獻(xiàn)報(bào)道，正常情況下，當(dāng)有單側(cè)輸尿管梗阻，對(duì)側(cè)腎臟保留其正常功能。但單側(cè)輸尿管阻塞亦可能導(dǎo)致反射性無尿和急性腎功能衰竭［9］，需行血液透析治療數(shù)日，病情才能逐漸好轉(zhuǎn)。另有報(bào)道，成人單側(cè)輸尿管結(jié)石并梗阻在體外沖擊波碎石術(shù)后出現(xiàn)反射性無尿［10］，經(jīng)過逆行插管處理，腎功逐漸恢復(fù)。本例在解除上尿路梗阻后病情迅速恢復(fù)，排尿恢復(fù)后腎功能亦很快得到恢復(fù)。但梗阻一經(jīng)解除，有大量尿液排出，應(yīng)注意防治水、電解質(zhì)紊亂和感染［11］。

［1］Hull JD，Kumar S，Pletka PG.Reflex anuria from unilateral ureteral obstruction［J］.J Urol，1980，123(2):265-266.

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［11］唐小明.反射性無尿2例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2006，6(19):3867-3868.