徐 雙

(兗礦集團(tuán)有限公司總醫(yī)院，山東鄒城 273500)

手術(shù)后疼痛對心血管、呼吸、消化、神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)等都有不同程度的影響［1］。術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)通過硬膜外導(dǎo)管注入鎮(zhèn)痛藥物，使局麻藥可以直接作用于神經(jīng)纖維，阿片類藥物可以作用于脊髓的相關(guān)阿片類受體從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，既可以產(chǎn)生滿意的鎮(zhèn)痛效果，又可以減少阿片類藥物的用量，減少不良反應(yīng)。術(shù)后PECA能夠降低患者的心率，防止術(shù)后高血壓，減少心肌作功和氧耗量［2］。有利于早期下床活動，減少了術(shù)后深靜脈血栓引起的肢體缺血現(xiàn)象，提高了麻醉質(zhì)量和圍手術(shù)后期的安全性［3］。2010年1月～2012年12月，我們探討了枸櫞酸舒芬太尼和鹽酸嗎啡在婦科術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果及不良反應(yīng)，取得了滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月～2012年12月在我院婦科手術(shù)治療的患者120例，ASAⅠ或Ⅱ級，手術(shù)時間60～150 min。按住院順序，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字分為兩組。觀察組60例，年齡29～54(38.78±6.65)歲，其中子宮肌瘤切除術(shù)19例、剖宮產(chǎn)18例、子宮全切術(shù)12例、卵巢手術(shù)8例、其他婦科手術(shù)3例。對照組60例，年齡25～58(41.29 ±6.32)歲，其中子宮肌瘤切除術(shù)20例、剖宮產(chǎn)17例、子宮全切術(shù)13例、卵巢手術(shù)7例、其他婦科手術(shù)3例。兩組患者的年齡、病種、手術(shù)方式等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 麻醉方法 兩組患者均給予常規(guī)手術(shù)麻醉，采用腰硬聯(lián)合麻醉。患者入室后，常規(guī)開放上肢靜脈，快速輸入復(fù)方乳酸鈉液300～500 mL預(yù)擴(kuò)容，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、脈氧飽和度和心電圖。于L2～L3間隙行硬膜外穿刺，確認(rèn)硬膜外穿刺針位于硬膜外腔后，緩慢插入腰穿針，見清亮腦脊液溢出后接2 mL注射器，以0.15 mL/s的速度勻速注入0.5%左旋布比卡因1.5 mL，注藥完畢拔除腰穿針向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3～5 cm備術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)后觀察組采用枸櫞酸舒芬太尼+甲磺酸羅哌卡因PCEA，具體為枸櫞酸舒芬太尼50 μg+甲磺酸羅哌卡因20 mL+鹽酸托烷司瓊5 mg;對照組為鹽酸嗎啡10 mg+甲磺酸羅哌卡因20 mL+鹽酸托烷司瓊5 mg。均加生理鹽水配制到100 mL，設(shè)定持續(xù)流速為2 mL/h PCEA(硬膜外鎮(zhèn)痛)0.5 mL/次持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h，觀察術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及48 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.3 效果評價 根據(jù)鎮(zhèn)痛效果、患者對麻醉的滿意程度分優(yōu)、良、差三級。優(yōu):婦科手術(shù)患者對麻醉滿意，術(shù)后無不適感;良:婦科手術(shù)患者對麻醉滿意，術(shù)后有輕微痛感;差:手術(shù)后疼痛明顯，婦科手術(shù)患者不能耐受，需加用輔助藥鎮(zhèn)痛［4］。以優(yōu)+良的患者總和計(jì)優(yōu)良率。通過觀察術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后排便時間評估術(shù)后腸蠕動恢復(fù)，觀察不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用()表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果比較 觀察組優(yōu)、良、差及優(yōu)良率分別為 44、9、7 例和 88.33%(53/60)，對照組分別為39、12、9 例和85.00%(51/60)，兩組麻醉優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 術(shù)后腸蠕動恢復(fù)情況 觀察組術(shù)后肛門排氣時間為(19.64 ±1.13)h，對照組為(34.78 ±2.12)h，觀察組短于對照組(P＜0.05)。觀察組排便時間為(27.87 ±2.34)h，對照組為(59.46 ±3.75)h，觀察組短于對照組(P＜0.05)。

2.3 不良反應(yīng)比較 觀察組皮膚瘙癢、惡心嘔吐、嗜睡、尿潴留例數(shù)分別為2、4、1、3例，對照組分別為15、16、8、17 例，觀察組均少于對照組(P 均 ＜0.05)。

3 討論

疼痛是人體對機(jī)體內(nèi)外各種傷害性刺激的一種生理反應(yīng)［5］，術(shù)后疼痛可對婦科手術(shù)患者心理、生理因素產(chǎn)生廣泛影響，易出現(xiàn)一系列并發(fā)癥如肺不張、肺感染、血栓等，而術(shù)后PCEA減輕了患者的痛苦及對機(jī)體的有害影響，可明顯減輕術(shù)后疼痛反應(yīng)，使患者得到較好休息，能夠早下床活動，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，肛門排氣時間提前，減少術(shù)后并發(fā)癥［6］?？梢悦黠@降低患者情緒異常和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率，防止快速耐藥性;由于無明顯運(yùn)動神經(jīng)阻滯而方便患者活動;同時大大降低了醫(yī)護(hù)人員工作量，并能夠促進(jìn)患者的康復(fù)［7］。

枸櫞酸舒芬太尼是阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥，結(jié)構(gòu)與作用類似芬太尼［8］。其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為芬太尼的10倍。當(dāng)使用劑量達(dá)到＞18 μg/kg時，可導(dǎo)致深度鎮(zhèn)痛及麻醉作用，起效快。用作麻醉輔助用藥或全靜脈麻醉用藥，其心血管作用和芬太尼相似。與其他阿片類鎮(zhèn)痛藥相比，本品起效更為迅速，作用持續(xù)時間取決于靜脈輸注速度，鎮(zhèn)痛作用的消失也較快，適合于術(shù)后鎮(zhèn)痛［9］。

鹽酸嗎啡興奮延腦的催吐化學(xué)感受區(qū)，引起惡心及嘔吐。興奮動眼神經(jīng)縮瞳核，使瞳孔縮小，中毒劑量時可呈針尖樣瞳孔，為嗎啡中毒的重要指標(biāo)。有平滑肌興奮作用，興奮胃腸道平滑肌使其平滑肌及括約肌張力提高，減慢腸管推進(jìn)型蠕動而止瀉及引起大便秘結(jié)。還能使膽管括約肌痙攣，阻止膽汁流出，使膽道內(nèi)壓上升。還能減少尿量并引起尿潲留;有對抗縮宮素對子宮的興奮作用;可引起支氣管平滑肌收縮及血糖升高?？诜樟己茫闻K首過效應(yīng)大，皮下注射吸收不恒定［10］。鹽酸嗎啡的不良反應(yīng)包括眩暈、惡心、嘔吐、瞳孔縮小、呼吸抑制、便秘、排尿困難、膽道壓力增高、嗜睡、直立性低血壓等，偶有引起煩躁不安、情緒改變或過敏。過量可引起急性中毒，主要表現(xiàn)為昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔縮小呈針尖樣的三聯(lián)綜合征，伴有血壓下降、嚴(yán)重缺氧和尿潴留［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，對照組皮膚瘙癢、惡心嘔吐、嗜睡、尿潴留發(fā)生率高于觀察組，提示鹽酸嗎啡的不良反應(yīng)大于枸櫞酸舒芬太尼。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，但觀察組術(shù)后肛門排氣時間短于對照組，觀察組排便時間少于對照組，提示觀察組患者術(shù)后腸蠕動恢復(fù)較快，鹽酸嗎啡能夠延緩腸蠕動的恢復(fù)。

枸櫞酸舒芬太尼能快速通過血腦屏障并作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，具有鎮(zhèn)痛起效快、強(qiáng)度大，術(shù)后發(fā)生延遲性呼吸抑制可能性小，鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時間長的特點(diǎn)。鹽酸嗎啡直接抑制呼吸中樞，嚴(yán)重呼吸抑制可致呼吸停止，不良反應(yīng)有直立性低血壓、尿儲留、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等［12］。本研究發(fā)現(xiàn)，枸櫞酸舒芬太尼適應(yīng)于手術(shù)后止痛，但應(yīng)注意其有劑量相關(guān)性呼吸抑制，應(yīng)注意監(jiān)測生命體征，對惡心嘔吐等不良反應(yīng)可以通過加入鹽酸托烷司瓊緩解，降低嘔吐發(fā)生率，且無副作用。

綜上所述，硬膜外PCEA枸櫞酸舒芬太尼+羅哌卡因在婦科手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，不良反應(yīng)較鹽酸嗎啡少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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