王萬(wàn)宗，王冰冰，王 磊

(五蓮縣人民醫(yī)院，山東五蓮 262300)

髕骨不穩(wěn)定是膝前疼痛的主要原因之一。其發(fā)病機(jī)制往往與膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)髕骨的運(yùn)行軌跡、髕股關(guān)節(jié)周圍肌力不平衡尤其是髕股關(guān)節(jié)間壓力過(guò)大有關(guān)，最終導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。此類疾病主要包括高位髕骨、髕骨偏移和傾斜及髕骨半脫位等［1］。高位髕骨是髕骨高于其正常所在的位置，髕腱長(zhǎng)度長(zhǎng)于髕骨。此為髕骨不穩(wěn)定，引發(fā)膝前疼痛綜合征(PFPS)的重要因素。2006年12月～2012年6月，我院共收治14例(16膝)高位髕骨患者，依據(jù)Maquet手術(shù)為參考，采用關(guān)節(jié)鏡下髕外側(cè)支持帶松解(ALRR)合并股四頭肌腱延長(zhǎng)、加髕腱脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)下移術(shù)進(jìn)行治療，取得良好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組14例共16膝，男10例、女4例，年齡38～47歲、平均42.5歲。左膝9例，右膝3例，雙膝2例。合并半月板損傷者7例(7膝)，髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎者14例(14膝)，脛股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎者9例(10膝)。有長(zhǎng)期駕駛摩托車史者6例，長(zhǎng)期蹲伏工作者4例，運(yùn)動(dòng)型患者4例。所有患者術(shù)前均有不同程度的膝前疼痛，尤以上下樓、坐起、下蹲、蹲起及運(yùn)動(dòng)時(shí)為著，行走后即出現(xiàn)明顯的膝關(guān)節(jié)酸軟無(wú)力和“打軟腿”、假性嵌頓及患肢“發(fā)飄”的感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)型患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)誘發(fā)癥狀(其中2例為彈跳時(shí)發(fā)生急性髕骨外脫位)，呈進(jìn)行性加重趨勢(shì)，可伴有膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)髕骨后面的壓軋音或摩擦感。查體示所有病例膝關(guān)節(jié)在不負(fù)重狀態(tài)下屈伸活動(dòng)范圍良好，負(fù)重狀態(tài)下膝關(guān)節(jié)過(guò)屈時(shí)疼痛11膝，髕骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性和股四頭肌阻抗試驗(yàn)陽(yáng)性12膝;髕骨“斜視”(髕骨向內(nèi)側(cè)傾斜)7膝;軌跡試驗(yàn)(膝關(guān)節(jié)從屈曲90°至完全伸直，髕骨向外側(cè)滑動(dòng))陽(yáng)性11膝;患側(cè)股四頭肌較健側(cè)萎縮9膝;恐懼征陽(yáng)性6膝;合并有同側(cè)下肢Q角增大(Q角＞25°)6膝。全部患者術(shù)前拍攝患膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X-ray片和髕股關(guān)節(jié)30軸位X片，必要時(shí)重復(fù)拍攝，以免被假陽(yáng)性結(jié)果干擾。

1.2 手術(shù)方法 采用硬膜外腔麻醉，患者取仰臥位，手術(shù)均在氣囊止血帶下進(jìn)行。

1.2.1 ALRR術(shù) 患膝前兩點(diǎn)入路，首先行膝關(guān)節(jié)鏡檢，處理相關(guān)病變，如清理炎性滑膜、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體和剝脫的軟骨、修整損傷的半月板等。然后鏡下觀察髕骨和對(duì)應(yīng)的股骨髁軟骨的退變情況，以及髕骨在屈伸膝關(guān)節(jié)時(shí)的運(yùn)行軌跡，行ALRR。對(duì)2例高位髕骨合并急性髕骨外脫位的患者同時(shí)實(shí)施鏡下髕髕內(nèi)側(cè)支持帶縫合術(shù)。

1.2.2 股四頭肌腱延長(zhǎng) 取髕骨上方正中約4 cm的縱形切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，找到股四頭肌腱，于其中央選取約2.5 cm，實(shí)施倒“V”形切開(kāi)，依據(jù)髕骨高位的距離程度，向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)0.8～1.2 cm后，再倒“V-Y”縫合。

1.2.3 髕腱脛骨結(jié)節(jié)下移術(shù) 以脛骨結(jié)節(jié)為中心，做長(zhǎng)約6 cm的縱形切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，游離髕韌帶兩側(cè)組織達(dá)脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)，用細(xì)鉆頭在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)外側(cè)截骨塊處先鉆孔多個(gè)，用骨刀將骨塊連同髕韌帶鑿下，骨塊大小5～7 cm，然后再依據(jù)髕骨高位的距離，向下擴(kuò)大骨槽0.8～1.2 cm，將骨塊下拉至骨槽遠(yuǎn)端，關(guān)節(jié)鏡下反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)觀察髕股關(guān)節(jié)的對(duì)合情況，滿意后用1～2枚松質(zhì)骨鉆入骨塊并鉆透對(duì)側(cè)脛骨皮質(zhì)固定。對(duì)6膝Q角增大者，在實(shí)施髕腱脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)下移的同時(shí)，依據(jù)Q角增大的程度，并借助關(guān)節(jié)鏡觀察，采取脛骨截骨片近端和股骨髕骨滑車面軌跡中軸線交點(diǎn)為固定點(diǎn)，鏡下屈伸膝關(guān)節(jié)觀察，以此作為內(nèi)移程度的參考點(diǎn)［2］，向內(nèi)側(cè)擴(kuò)大脛骨骨槽5～15 mm，即在髕腱脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)下移的同時(shí)，一并內(nèi)移。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)留置負(fù)壓引流管1根，24～48 h后拔除引流管。術(shù)后以長(zhǎng)腿石膏夾固定患肢與屈膝20位，6周后去除外固定，并開(kāi)始功能鍛煉，半年后二次手術(shù)取出內(nèi)固定螺釘。

1.4 評(píng)價(jià)方法 全部患者由同一組醫(yī)生采用Schmid膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估法［3］，對(duì)術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后3年手術(shù)療效進(jìn)行評(píng)估，其中患者的主訴和臨床查體各占50%，滿分各為4分，正常為8分，6～7分為優(yōu)，5分為良，4分為可，＜4分為差。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)功能 本組病例術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均＜4分，其中3分12膝，2分4膝。術(shù)后6月，優(yōu)5膝，良6膝，可3膝，差2膝，優(yōu)良率68.7%。術(shù)后2年，有14例(14膝)得到隨訪評(píng)估，優(yōu)5膝，良6膝，可1膝，差2膝，優(yōu)良率78.5%。運(yùn)動(dòng)型4例患者中有3例恢復(fù)到原有強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。術(shù)后2年評(píng)分為差的患者為因全膝關(guān)節(jié)進(jìn)行性退變所致。

2.2 治療結(jié)果相關(guān)分析 所有患者術(shù)前均有膝前疼痛和膝關(guān)節(jié)的功能障礙，經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后6周開(kāi)始下地負(fù)重行走，并逐漸進(jìn)行患膝關(guān)節(jié)屈伸、蹲起等動(dòng)作練習(xí)。多數(shù)患者在術(shù)后3～6個(gè)月癥狀較術(shù)前明顯改善。本組病例術(shù)后2年評(píng)分差的2例中，1例術(shù)前Q角超過(guò)25°，1例行內(nèi)側(cè)半月板全切除。此2例患者，術(shù)后10月內(nèi)癥狀也曾一度好轉(zhuǎn)，但由于骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行性加重，最終行人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)手術(shù)(TKA)。

3 討論

髕骨是人體最大的籽骨，它有兩個(gè)重要的生物力學(xué)功能。因?yàn)轶x骨是伸膝裝置的中間結(jié)構(gòu)，通過(guò)髕骨加長(zhǎng)股四頭肌的力臂，增大股四頭肌的作用力矩，加強(qiáng)其機(jī)械效能，協(xié)助伸膝。另外，通過(guò)髕骨在股骨滑車溝的滑動(dòng)，減少膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)肌腱及髕韌帶與股骨髁的直接摩擦接觸，并使股骨髁承受的壓縮應(yīng)力均勻分布。

當(dāng)膝關(guān)節(jié)完全伸直、股四頭肌放松時(shí)，髕骨關(guān)節(jié)面僅由下1/3與滑車關(guān)節(jié)面上1/3相接觸，髕骨大部分處在髁間溝較淺的滑車上凹。此位置股四頭肌及膝內(nèi)外側(cè)支持帶也松弛，故此位置髕股關(guān)節(jié)處于相對(duì)不穩(wěn)定狀態(tài)，髕骨易于外側(cè)脫位。膝關(guān)節(jié)屈曲20°時(shí)，髕骨開(kāi)始與股骨髁接觸，隨著屈曲角度的增大，這種接觸愈加密切，屈曲45°時(shí)二者的中央部分相接觸，到屈曲至90°時(shí)，接觸達(dá)到最大面積，髕骨的上部緊壓在滑車的下部，超過(guò)90°時(shí)，髕骨滑入滑車溝，完全屈曲時(shí)，整個(gè)髕骨關(guān)節(jié)面緊貼股骨髁間窩，此時(shí)髕骨最為穩(wěn)定。髕股關(guān)節(jié)的接觸面，在0～90°位，隨膝關(guān)節(jié)屈曲程度增加，其接觸面也隨之增加，兩者呈正相關(guān)。

影響髕骨穩(wěn)定性的因素，包括靜力和動(dòng)力性因素。以保持髕骨運(yùn)行軌跡，即保持髕骨在屈伸膝關(guān)節(jié)的過(guò)程中能夠在股骨髁間切跡中滑動(dòng)運(yùn)行。其中靜力性因素為髕韌帶、內(nèi)外側(cè)支持帶、髂脛束和股骨內(nèi)外髁等。髕韌帶主要限制髕骨上移，內(nèi)外側(cè)支持帶限制髕骨側(cè)方移位，髂脛束加固髕骨外上方。當(dāng)膝伸直后，股四頭肌放松時(shí)，髕骨稍向外偏移。當(dāng)勾角增大，即溝槽變淺或股骨髁發(fā)育不良時(shí)，髕骨失去限制，容易發(fā)生脫位。動(dòng)力性因素主要指股四頭肌的作用。因股內(nèi)側(cè)肌斜頭肌纖維附著于髕骨內(nèi)上緣上1/2處，當(dāng)其收縮可向內(nèi)牽拉髕骨，從而拮抗髕骨外移。同時(shí)，髕骨的高度測(cè)量也影響髕骨運(yùn)行的軌跡，若發(fā)生異常，就會(huì)產(chǎn)生癥狀，造成髕股關(guān)節(jié)軟骨磨損，最終結(jié)局就是髕股關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(OA)［4～7］。

關(guān)于髕股關(guān)節(jié)上的作用力是指與股四頭肌及髕韌帶組成的合力大小相等而方向相反的力，它通過(guò)髕骨傳遞產(chǎn)生。作用力的大小與膝關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)及體質(zhì)量直接相關(guān)。例如，人在平路行走時(shí)，髕骨承受著人體體質(zhì)量1/3～1/2的力量，登樓梯時(shí)承受著相當(dāng)于體質(zhì)量3倍的力量，而在下蹲時(shí)，7倍于體質(zhì)量的力量由髕骨承擔(dān)［1］。任何造成關(guān)節(jié)制衡力量的破壞，均可造成髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的破壞，從而影響髕股關(guān)節(jié)軟骨面、髕骨、股四頭肌腱和周圍軟組織上壓力分配的偏差。因此，高位髕骨的存在，使髕骨高于其正常所在的位置，從而改變膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)的運(yùn)行軌跡，使保持髕骨穩(wěn)定性的靜力性和動(dòng)力性因素發(fā)生紊亂，加大了髕股關(guān)節(jié)間的壓力，造成髕股關(guān)節(jié)軟骨破壞，骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。當(dāng)前研究認(rèn)為，在下肢解剖關(guān)系紊亂的基礎(chǔ)上，動(dòng)態(tài)因素可能是更重要的致病因素［8］。

關(guān)于髕股關(guān)節(jié)疾患導(dǎo)致的膝前疼痛，當(dāng)前有諸多作者針對(duì)其發(fā)病原因［9］和治療進(jìn)行了探討，并取得相應(yīng)的療效。例如，關(guān)節(jié)鏡下低溫等離子汽化技術(shù)［10］、關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合髕周支持帶平衡術(shù)治療等技術(shù)的應(yīng)用［11］，均在一定適應(yīng)證范圍內(nèi)有可靠的效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，利用ALRR術(shù)合并股四頭肌腱延長(zhǎng)加髕腱脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)下移術(shù)治療高位髕骨，ALRR術(shù)可以顯著改善髕骨的運(yùn)行軌跡，防止髕骨外側(cè)半脫位傾向;而股四頭肌腱延長(zhǎng)加髕腱脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)下移可以有效下拉髕骨，是髕骨放歸并保持在原位的基礎(chǔ)，大大改善了穩(wěn)定髕股關(guān)節(jié)的靜力和動(dòng)力性因素。而且，三者并舉，還會(huì)協(xié)同減少髕股關(guān)節(jié)的接觸壓力，這樣就可以無(wú)需行Maquet術(shù)式中的脛骨結(jié)節(jié)墊高前移，避免其并發(fā)癥［12］，取得了良好的效果。

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