楊 斌，謝 偉，何 濱，熊 倩，楊亞英

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，昆明 650032)

黑斑息肉綜合征(PJS)是以黏膜、皮膚色素沉著伴胃腸道多發(fā)息肉為特征的常染色體顯性遺傳病，是一種少見疾病。目前病因不明，臨床上對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，容易誤診。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，PJS的報(bào)道有所增多。本文搜集了昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2006年1月～2013年2月經(jīng)臨床病理證實(shí)的8例PJS患者的CT圖像，進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 8例患者中男5例、女3例，年齡17～56歲。其中3人為母子關(guān)系，有家族史，其余為散發(fā)病例，無(wú)血緣關(guān)系。8例均體型消瘦。臨床表現(xiàn)中皮膚黑斑、腹痛、腸套疊、消化道出血為主。黑斑出現(xiàn)時(shí)間為2～15歲，黑斑不高出皮面，表面光滑，直徑1～5 mm，呈圓形、橢圓形及不規(guī)則形。4例于口唇、手指及足趾有不同程度的黑斑，1例有口腔頰黏膜的黑斑，2例僅見單純口唇黑色素斑，1例未見口唇及四肢末端黑斑但有PJS家族史。8例均以腹痛為首發(fā)癥狀，其中便血3例，1例慢性腹痛數(shù)年，可自行緩解，一直未確診，急性上腹痛伴腹脹、嘔吐6例?；颊咭话闱闆r及主要臨床表現(xiàn)見表1。

1.2 影像學(xué)檢查及手術(shù)方法采用Siemens SomatomDefinition 16層CT掃描儀對(duì)所有患者進(jìn)行腹部CT平掃及增強(qiáng)掃描。患者空腹，禁食8 h以上，檢查前30 min開始間斷口服純凈水1000 mL左右。設(shè)定掃描參數(shù):電壓120 kV，電流250 mAs，層厚7 mm，層間距7 mm。掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合下緣，掃描分平掃、動(dòng)脈期(延遲時(shí)間20～30 s)、靜脈期(延遲時(shí)間50～70 s)。用碘佛醇注射液80～100mL(300 mgI/mL)作為對(duì)比劑，經(jīng)肘靜脈注入，流速3.5 mL/s。手術(shù)方法為腸套疊松解復(fù)位及息肉摘除術(shù)。

表1 8例患者一般情況及主要臨床表現(xiàn)

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合以下任意一條即診斷為PJS［1］:胃腸道發(fā)現(xiàn)3個(gè)或3個(gè)以上經(jīng)組織學(xué)病理學(xué)證實(shí)的息肉;任意數(shù)目的胃腸道息肉合并有典型表現(xiàn)的皮膚黏膜黑斑;典型的皮膚黏膜黑色素斑合并PJS家族史;任意數(shù)目的胃腸道息肉合并PJS家族史;絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶(STK11/LKB1)基因突變合并任意數(shù)目的胃腸道息肉或典型表現(xiàn)的皮膚黏膜黑色素斑。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn) 平掃8例小腸及結(jié)腸腔內(nèi)多發(fā)大小不一的軟組織影，小的為粟粒樣，大的為腫塊影，最大直徑14 cm，腫塊內(nèi)密度不均，可見放射狀高密度影，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯。部分腫塊內(nèi)可見樹枝狀密度增高影，中心可見小片狀低密度影(圖1A)，較大腫塊近側(cè)可見腸套疊。8例中1例為胃竇區(qū)息肉(圖1B)，1例為結(jié)—結(jié)型腸套疊，2例為小腸—小腸型腸套疊(圖1C)，5例有腸梗阻表現(xiàn)，2例合并腸道癌變(圖1D)。腸套疊可見“同心圓征”和腸系膜血管包埋入其中的“血管卷入征”，平掃腫塊實(shí)質(zhì)部分CT值為30～60 Hu;增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期腫塊實(shí)質(zhì)部分CT值為70～90 Hu，門脈期為90～120 Hu，腫塊明顯強(qiáng)化(圖1E)。

圖1 PJS的CT表現(xiàn)

2.2 手術(shù)及病理結(jié)果 8例患者均行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例為結(jié)—結(jié)型腸套疊，2例為小腸—小腸型腸套疊，均為1處套疊，5例為腸梗阻，腸套疊均因腸道內(nèi)較大息肉引起。8例腸道內(nèi)可見和觸及多枚息肉，手術(shù)切除較大息肉引起的梗阻腸段。術(shù)后病理結(jié)果示錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉，息肉內(nèi)有較多平滑肌成分，平滑肌在息肉中心呈樹枝狀分布，平滑肌周圍為增生的正常黏膜組織。見圖2。

圖2 1例PJS患者的病理檢查結(jié)果(HE染色，200×)

3 討論

PJS是一種少見病，其發(fā)病率為1/280000～1/8300，男女比例為1.2～1.3∶1，Jenne 等和 Hemminki等［2］研究發(fā)現(xiàn)，PJS 的致病基因位于 19p13.3，編碼一種由433個(gè)氨基酸組成的絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶(STKll/LKBl)。近年研究表明STK11/LKBl是一種抑癌基因，多種因素作用引起該基因突變，從而導(dǎo)致了PJS的發(fā)生。

PJS主要有三大臨床特征:①色素斑沉著，皮膚黏膜色素沉著最多見于口唇周圍皮膚及口腔黏膜，外觀上色素斑呈圓形或類圓形，不高出皮面，大小可以從針尖至3 cm，部分可融合成斑片狀，呈黑色或藍(lán)黑色，顏色與腸道息肉的部位及嚴(yán)重程度無(wú)內(nèi)在聯(lián)系，也有報(bào)道息肉切除后色素可全部消失［3］。②胃腸道息肉，為引起腹部癥狀的主要原因。息肉可發(fā)生于消化道任何部位，極少數(shù)病例可發(fā)生于膽道、泌尿道、子宮等［4］。本組8例患者小腸及大腸均發(fā)現(xiàn)息肉，數(shù)量從數(shù)個(gè)至幾十個(gè)不等，表面光滑，引起急慢性消化道出血、腹痛、腸梗阻、腸套疊等，導(dǎo)致多數(shù)患者(本組8例)以并發(fā)癥就診。③遺傳傾向，為常染色體顯性遺傳。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［5］30%～55%的患者有陽(yáng)性家族史，患者后代男女各有50%具有本病的遺傳基因。本組共3例有明確家族史。PJS息肉病理類型主要為錯(cuò)構(gòu)瘤，其特點(diǎn)是包繞和組成腺體的平滑肌層增生，導(dǎo)致息肉上皮組織被插入到黏膜肌層以下，從而導(dǎo)致“上皮錯(cuò)構(gòu)”，但各種細(xì)胞發(fā)育良好，平滑肌在息肉中心呈樹枝狀分布，平滑肌周圍為增生的正常黏膜組織，本組8例術(shù)后病理證實(shí)均為錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉。

PJS患者不僅胃腸道惡性腫瘤發(fā)病率高，而且胃腸道外的腫瘤發(fā)病率也較一般人明顯升高［6］，目前其癌變機(jī)理仍不明確。Wang等［7］提出PJS惡變可通過(guò)錯(cuò)構(gòu)瘤—腺瘤—腺癌途徑，但只占PJS息肉惡性腫瘤的小部分，而多數(shù)為STKll/LKBl基因的雜合性缺失所致。約60%的PJS患者有STKll/LKBl的先天性缺陷［8］。而最近發(fā)現(xiàn)的SMAD4-LIPl-LKbl復(fù)合體功能異常，也可能是導(dǎo)致腫瘤發(fā)生的因素之一［9］。本組中發(fā)現(xiàn)2 例結(jié)腸息肉惡變［10］。

PJS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸鏡檢查。CT檢查與之相比，是一種無(wú)痛，無(wú)創(chuàng)的手段，敏感度較高，且便于患者隨診。CT檢查尤其是MSCT能全面了解消化道病變，掌握病情變化，在PJS診斷中具有重要作用。PJS在CT平掃時(shí)主要表現(xiàn)為腸管內(nèi)軟組織密度影，小者可為粟粒樣，大者可為幾厘米甚至十幾厘米的腫塊影。因?yàn)镻JS大多為錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉［11］，息肉內(nèi)有較多的平滑肌成分，平滑肌在息肉中心呈樹枝狀分布，在CT平掃下腫塊密度不均，腫塊中心區(qū)域可有不規(guī)則或類放射狀高密度影，主要由平滑肌影所致，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期及門脈期強(qiáng)化明顯。這也是PJS息肉與其他息肉鑒別的主要特點(diǎn)。增強(qiáng)后PJS息肉中度強(qiáng)化掩蓋平滑肌的成分及分布，導(dǎo)致其與其他息肉難以鑒別，因此其鑒別診斷主要依靠CT平掃。當(dāng)腫塊較大合并腸套疊時(shí)，在CT上可表現(xiàn)為軟組織腫塊的近側(cè)腸管“同心圓”和“臘腸樣”改變，息肉多發(fā)者可同時(shí)出現(xiàn)2個(gè)甚至更多此類改變。當(dāng)腸管套疊的長(zhǎng)軸與射線垂直時(shí)，CT上表現(xiàn)為“靶”征;當(dāng)腸管套疊長(zhǎng)軸與射線平行時(shí)，表現(xiàn)為臘腸狀改變。平掃可見內(nèi)層和中間層腸管間有脂肪密度影，增強(qiáng)后可見血管卷入征。腸管壁由于腸系膜血管受壓發(fā)生缺血、水腫，CT表現(xiàn)為部分腸管壁增厚、密度減低及增強(qiáng)后強(qiáng)化程度減低。另外CT檢查還可發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡及超聲檢查難以檢出的小腸息肉等。本組8例CT檢查均能清楚顯示息肉的部位、大小、形態(tài)、密度及腸套疊表現(xiàn)，能根據(jù)CT征象并結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)作出診斷。PJS還應(yīng)與家族性結(jié)腸息肉病、結(jié)腸癌、腸結(jié)核、克羅恩病、小腸惡性淋巴瘤等疾病鑒別，主要依靠CT檢查。

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