宋金書，王月蘭

(1 東明縣人民醫(yī)院，山東東明 274500;2 山東大學附屬千佛山醫(yī)院)

腎功衰竭患者晚期合并多種并發(fā)癥，其中腎性高血壓、貧血、肝腎綜合征等極大影響其生存質(zhì)量［1，2］。而腎臟移植術(shù)可緩解病情、提高生活質(zhì)量和延長生命。在腎移植過程中腎動脈吻合成功后，如果腎臟灌注良好，立即會有尿液自輸尿管滴出，并逐漸增多，臨床常以此判斷移植腎功能，以往認為，此時需要較高血壓才能保證移植腎臟的灌注和功能恢復(fù)［3］。但被移植腎臟來自于血壓等生命體征均正常的供體，因此，被移植腎臟承擔較高血壓還是生理狀態(tài)下的血壓水平對其更有益處目前尚無定論。2010～2013年，我們觀察了17例腎移植患者，在移植腎的腎動脈開放后調(diào)整血壓水平對移植腎功能的影響旨在為合理地維持術(shù)中血流動力學提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 終末腎臟接受腎移植手術(shù)患者17例，年齡27～42歲，ASA分級Ⅲ～Ⅳ級。術(shù)前所有患者均合并高血壓、高血鉀、血肌酐、尿素氮等均增高;合并不同程度貧血、低蛋白血癥;4例合并胸腔積液;3例患者術(shù)前有心衰史;術(shù)前均采用維持性血液透析長達2個月～3年，近期須透析2～3次/周維持生命體征穩(wěn)定。

1.2 圍術(shù)期血壓管理 所有患者入室后給予麻醉深度(腦電雙頻普指數(shù)BIS)監(jiān)測，維持BIS值在40～50之間;手術(shù)中必要時應(yīng)用血管活性藥物如多巴胺、硝酸甘油、阿托品、艾司洛爾進行調(diào)節(jié)。平均動脈壓(MAP)低于基礎(chǔ)值20%者給予多巴胺2～8 μg/(kg·min)。其中9例患者在腎血管吻合開放后，使用多巴胺、去氧腎上腺素或腎上腺素使受體收縮壓(SBP)升至接近術(shù)前血壓水平(140～160 mm-Hg)，為高血壓組;8例患者采用補充適量的液體(根據(jù)尿量)擴容或硝酸甘油0.2～3 μg/(kg·min)的方法控制SBP在生理水平(110～139 mmHg)為生理水平血壓組。術(shù)中間斷檢測血氣，調(diào)整并維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

1.3 移植腎腎功能檢測 分別于腎臟血管開放后10 min(T1)、40 min(T2)120 min(T3)及術(shù)后1 d(T4)、3 d(T5)記錄尿量，并采集靜脈全血8 mL，常規(guī)分離血清，用化學比色法檢測Cr、BUN用免疫比濁法檢測胱抑素 C(CysC)、β2微球蛋白(β2-NG)，操作按試劑盒說明書進行測定。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。數(shù)據(jù)用表示。組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量資料方差分析和配對t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后各時點尿量及血清Cr、BUN、CysC、β2-MG水平見表1。

3 討論

擬行腎移植術(shù)患者大多處于慢性腎臟疾病終末期腎功能衰竭狀態(tài)，臨床表現(xiàn)以腎功能減退，水鈉潴留，高鉀、高鎂、高磷、低鈉、低鈣血癥和代謝性酸中毒等水電酸堿平衡紊亂為主［1，2］，常合并心血管系統(tǒng)和血液系統(tǒng)疾病，如腎性高血壓、尿毒癥性心包炎、腎性貧血、凝血功能障礙和白細胞功能異常等，同時亦可累及神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)等［3］。對于需要長期依靠透析來維持生命的終末期腎臟疾病患者而言，腎移植手術(shù)是其最后的治療手段。移植腎的功能恢復(fù)不僅與供腎的質(zhì)量、腎臟灌注壓力、供腎冷熱缺血時間、ABO血型、HLA配型等諸多復(fù)雜因素有關(guān)［4～7］，同時與移植腎開放時平均動脈壓、免疫抑制劑應(yīng)用、麻醉藥物的選擇以及術(shù)中麻醉管理等有關(guān)。

表1 兩組患者術(shù)后各時點尿量及血清Cr、BUN、CysC、β2-MG水平()

表1 兩組患者術(shù)后各時點尿量及血清Cr、BUN、CysC、β2-MG水平()

注:與 T1相比，*P ＜0.05，#P ＜0.01

組別 n 尿量(mL) Cr(mmol/L) BUN(μmol/L) CysC(mg/L) β2-MG(mg/L)高血壓組9 T1 65 ± 1 480 ±102 19.1 ±2.2 3.2 ±1.3 7.00 ±1.45 T2 378 ± 12# 305 ±109* 16.1 ±2.2 2.9 ±1.2 4.98 ±2.76*T3 735 ± 15# 121 ± 44* 13.3 ±3.7 2.7 ±0.6 3.85 ±1.82*T4 5864 ±1375# 107 ± 37* 8.0 ±3.0* 1.8 ±1.2* 3.60 ±1.16*T5 531 ±1059# 98 ± 12* 7.0 ±2.8* 1.2 ±0.5* 3.33 ±2.50*生理水平血壓組 8 T1 45 ± 2# 453 ± 93 17.8 ±2.6 3.5 ±1.0 6.80 ±1.93 T2 297 ± 14# 340 ±101* 14.8 ±2.6 2.5 ±1.2 5.37 ±2.40*T3 764 ± 12# 128 ± 94* 14.0 ±4.9 2.9 ±0.8* 4.15 ±1.24*T4 5262 ±1995# 108 ± 13* 8.5 ±3.0* 1.5 ±1.4* 3.48 ±1.92*T5 501 ±1261# 102 ± 13* 8.0 ±2.6* 1.3 ±0.3* 2.60 ±1.30*

有研究表明腎功能衰竭患者體內(nèi)兒茶酚胺水平在圍術(shù)期變化與腎功能正常者的變化趨勢基本相同，麻醉后去甲腎上腺素、腎上腺素均降低，手術(shù)操作開始后有上升趨勢［2，3］。這說明即使采用全身麻醉，腎移植術(shù)圍術(shù)期受者應(yīng)激反應(yīng)依然存在，受者體內(nèi)兒茶酚胺含量高，術(shù)中使用大量的升壓藥物來收縮血管、增強心肌收縮力未必合適，適量擴容、糾酸等圍術(shù)期處理措施更加科學。

既然腎衰竭患者圍術(shù)期兒茶酚胺含量很高，說明其血壓維持不一定再增加交感興奮藥物來維持;被移植腎屬于健康腎臟，其功能應(yīng)該在基本生理范圍內(nèi)即可得到保障，因此，在腎移植血管吻合后沒有必要過分升高血壓。本研究結(jié)果顯示，在腎血管吻合開放后10、40、120 min，兩組患者的尿量均隨著時間延長而增多，兩組并沒有明顯的差別，說明健康腎臟被移植到腎衰竭患者體內(nèi)后仍適應(yīng)其本來的灌注所需的血壓水平，而腎衰竭患者術(shù)前的高血壓狀態(tài)僅是其自身各臟器逐步適應(yīng)或不得不適應(yīng)的環(huán)境。我們認為，新腎功能依賴于生理范圍的血壓和環(huán)境即可，適量擴容和使用硝酸甘油等更適合健康腎臟功在腎衰竭患者體內(nèi)的功能恢復(fù)。同時我們選擇腎臟衰竭患者的收縮壓而非MAP作為血壓水平的指標，是由于此類病人收縮壓、舒張壓在手術(shù)前均很高，其脈壓差較小(如180/125 mmHg)，但一旦移植腎臟開始工作，其收縮壓較大幅度下降，而由于長期高血壓及BuN等影響導(dǎo)致血管彈性降低，舒張壓下降緩慢，故MAP不能很好反應(yīng)此時的真實血壓波動。

聯(lián)合測定 Cr、BUN、CysC、β2-MG 和尿量是目前臨床上綜合評定腎功能的主要方法［8～12］。本研究結(jié)果顯示兩組受者術(shù)后血清 Cr、BUN、CysC、β2-MG隨著時間的延長含量逐漸降低，但兩組并無統(tǒng)計學差異，表明在新腎工作早期，患者血壓高低對腎功能恢復(fù)并無影響。因此，健康腎臟雖然被移植到腎衰竭患者體內(nèi)，但未必需要其非生理狀態(tài)下的高血壓，而大劑量的升壓藥物只會更進一步導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，造成機體損害。

綜上所述，在腎移植手術(shù)過程中，生理狀態(tài)的血壓即可保證移植腎功能恢復(fù)和遠期效果。過多使用升壓藥物提升血壓至腎衰竭患者原有的高血壓狀態(tài)是不必要的。

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