陜西省榆林市第二醫(yī)院普通外科（榆林719000） 王興國(guó) 李 勝

我們收集有完整臨床資料和術(shù)后5年隨訪資料的中低位直腸癌110例，分別采用兩種不同方法進(jìn)行手術(shù)治療，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本次收集的110例中低位直腸癌中，男59例，女51例，年齡36～78歲；按照TNM分期，I期30例，Ⅱ期62例，Ⅲ期14例，Ⅳ期6例；病理診斷，直腸腺癌98例，其中高分化37例，中分化53例，低分化8例；粘液腺癌7例；腺瘤癌變5例。按照治療方法的不同分為兩組：A組53例，B組57例，兩組一般資料比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

2 治療方法

2.1 A組53例采用圓形吻合器低位前切除器械吻合保肛術(shù)［1］。具體步驟：腹部手術(shù)同Miles手術(shù)，先解剖腸系膜下動(dòng)靜脈血管，并于根部切斷、結(jié)扎。游離乙狀結(jié)腸，按全直腸系膜切除術(shù)（TME）原則游離直腸至腫瘤遠(yuǎn)端，游離直腸遠(yuǎn)端系膜使直腸系膜切除離腫瘤不少于5cm，一般腫瘤遠(yuǎn)端切除腸管至少2cm。擬切除乙狀結(jié)腸上荷包鉗切斷并行斷端消毒后，將圓形端端吻合器抵釘座置于近端腸管內(nèi)，收緊荷包線打結(jié)固定好抵釘座備吻合。提起遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸和直腸，比較低位直腸癌者其直腸遠(yuǎn)端采用Contour45進(jìn)行一次性閉合和切斷，中低位直腸癌者其遠(yuǎn)端一般采用上荷包鉗后切斷直腸并完成遠(yuǎn)端荷包縫合。會(huì)陰部再次消毒后擴(kuò)肛使肛門(mén)處于松弛狀態(tài)，自肛門(mén)緩慢放入圓形吻合器至直腸閉合端后輕輕頂起，旋轉(zhuǎn)吻合器把手尾端的旋轉(zhuǎn)鈕從直腸閉合中心引出鉆釘，拔出鉆釘后于近端已備好的抵釘座銜接，收緊旋轉(zhuǎn)鈕完成對(duì)結(jié)，打開(kāi)保險(xiǎn)擊發(fā)完成切割吻合，緩慢退出吻合器。本組均采用圓形吻合器行結(jié)腸-直腸端端吻合。骶前常規(guī)放置雙腔套管引流于肛門(mén)外側(cè)皮膚戳孔引出固定，接負(fù)壓引流或無(wú)菌引流袋，一般術(shù)后24～72h拔出。

2.2 B組57例采用套入式吻合保肛術(shù)式［2］。具體步驟：腹部手術(shù)同Miles手術(shù)，常規(guī)做腸系膜下血管根部結(jié)扎、切斷。乙狀結(jié)腸過(guò)短吻合困難者均游離脾區(qū)結(jié)腸。按TME原則游離直腸至腫瘤遠(yuǎn)端3～5 cm：會(huì)陰肛門(mén)部手術(shù)采用4針懸吊法充分顯露肛管齒狀線以上部位，再用雙葉肛門(mén)牽開(kāi)器顯露直腸肛管術(shù)野，于齒狀線上1.0cm處用刀環(huán)行切開(kāi)粘膜，向上鈍性潛行剝離直腸粘膜2～4cm：將結(jié)腸漿肌層與直腸肌鞘間斷縫合4針；采用可吸收線行結(jié)腸殘端全層與直腸殘留粘膜及粘膜下間斷縫合8～12針；放置雙腔套管引流于肛門(mén)外側(cè)皮膚戳孔引出固定，接負(fù)壓引流或無(wú)菌引流袋。

兩組術(shù)后4d至4周開(kāi)始1～2月的常規(guī)化療。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，率的比較采用卡方檢驗(yàn)。

4 結(jié) 果

4.1 術(shù)后并發(fā)癥：兩組術(shù)后均沒(méi)有手術(shù)死亡病例，且12～24周時(shí)排便功能均基本恢復(fù)正常。出現(xiàn)并發(fā)癥有吻合口瘺，A組、B組均有3例（5.7%；5.3%），行保守治療痊愈；均有吻合口狹窄2例（3.8%；3.5%），經(jīng)擴(kuò)肛均解除；均有肺部感染4例（7.5%；7.0%），應(yīng)用抗生素治療后得到控制；A組出現(xiàn)肺梗死1例（1.9%），采用溶栓治療后痊愈，B組未出現(xiàn)非梗死。兩組出現(xiàn)并發(fā)癥比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

4.2 術(shù)后遠(yuǎn)期療效：兩組術(shù)后隨訪均為3個(gè)月至5年，A、B兩組術(shù)后局部總復(fù)發(fā)率分別為5.7%（3／53）、7.0%（4／57），肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別為11.3%（6／53）、12.3%（7／57），肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別為3.8%（2／53）、3.5%（2／57）；術(shù)后3年生存率分別為77.4%（41／53）、75.4%（43／57），5年生存率分別為67.9%（36／53）、68.4%（39／57）。兩組遠(yuǎn)期療效比較，均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

討 論

隨著對(duì)直腸癌浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移的認(rèn)識(shí)深入，使評(píng)估中低位直腸癌得到保肛的機(jī)會(huì)。目前TME手術(shù)原則上已成為低位直腸癌根治術(shù)手術(shù)操作的“金指標(biāo)”。完整的直腸系膜及固有筋膜切除能達(dá)到腫瘤遠(yuǎn)端5cm，可以降低局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性，同時(shí)也達(dá)到Miles手術(shù)效果［3］。目前，臨床上保肛術(shù)式較多，主要有低位前切除術(shù)和低位前切除器悈吻合術(shù)、改良Bacen手術(shù)、Parks術(shù)、三吻合器法、經(jīng)肛門(mén)括約肌徑路（Mason）手術(shù)、經(jīng)肛門(mén)內(nèi)栝約肌切除術(shù)、套入式吻合術(shù)保肛術(shù)、TEM手術(shù)、腹腔鏡中低位直腸癌根治保肛術(shù)等。事實(shí)上保肛術(shù)式的選擇和手術(shù)質(zhì)量與局部發(fā)率、遠(yuǎn)期生存率、生活質(zhì)量、預(yù)后密切相關(guān)。

直腸癌保肛術(shù)必須要求保留肛門(mén)直腸環(huán)，以保留健全的肛門(mén)括約肌功能和感覺(jué)反射功能［4］。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)因?yàn)橐粋€(gè)功能不良的肛門(mén)應(yīng)該是比一個(gè)人工肛門(mén)更加痛苦。這就要求超低位手術(shù)切除兩側(cè)韌帶后充分游離直腸，切除腫瘤遠(yuǎn)端2～3cm正常腸管后至少要保留肛門(mén)內(nèi)括約肌上1cm便于吻合，保留肛門(mén)直腸環(huán)，對(duì)手術(shù)后排便、排氣及控便功能有著重要意義。中低位直腸癌治療效果達(dá)到Miles的效果，不是所有距肛門(mén)緣4～7cm的患者都能進(jìn)千亍超低位切除保留肛門(mén)，首先要在根治的前提下，才考慮提高患者的生活質(zhì)量。因此，直腸癌保肛術(shù)必須遵循腫瘤切除的根治性、淋巴結(jié)清掃的徹底性以及保存生理功能和提高生活質(zhì)量的原則。具體表現(xiàn)為：強(qiáng)調(diào)遵循全直腸系膜切除術(shù)（TME）的原則，技術(shù)要求在直視下沿盆筋膜臟、壁兩層之間的疏松自然間隙行銳性分離，完整地切除直腸周?chē)牧馨?、血管、脂肪以及纖維結(jié)締組織，遠(yuǎn)端系膜切除長(zhǎng)度距腫瘤邊緣5cm、直腸壁遠(yuǎn)端切緣大于2cm；強(qiáng)調(diào)遵循直腸游離后的癌灶下緣切除大于2cm，確保遠(yuǎn)端腸段切緣陰性，由其是環(huán)切緣陰性，避免癌細(xì)胞殘留導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)；強(qiáng)調(diào)遵循保留肛門(mén)排便控制功能和生理功能，提高生活質(zhì)量，必須保留完整肛管直腸環(huán)。本研究選擇梁振家等［1］推薦的應(yīng)用圓形吻合器保肛手術(shù)治療中低位直腸癌53例，聯(lián)合使用弧形切割閉合器使超低位直腸癌患者得以保留肛門(mén)，術(shù)后沒(méi)有手術(shù)死亡病例，且12～24周時(shí)排便功能均基本恢復(fù)正常，出現(xiàn)并發(fā)癥有3例（5.7%）吻合口瘺、2例（3.8%）吻合口狹窄、4例（7.5%）肺部感染；術(shù)后局部總復(fù)發(fā)率5.7%，肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率11.3%，肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率3.8%；術(shù)后3年生存率77.4%，5年生存率67.9%。表明圓形吻合器在中低位直腸癌保肛手術(shù)中應(yīng)用是安全、可行的。除此之外，本研究還選擇了李世擁等［2］推薦的采用套入式吻合保肛術(shù)式57例，該套入式吻合保肛術(shù)既能達(dá)到有效減張、又能起到加固作用，從而大大減輕了吻合口的張力，這對(duì)預(yù)訪和降低吻合瘺起著非常重要的作用。該術(shù)式術(shù)后無(wú)手術(shù)死亡病例，且12～24周時(shí)排便功能均基本恢復(fù)正常，出現(xiàn)并發(fā)癥有3例吻合口瘺（5.3%）、2例（3.5%）吻合口狹窄、4例（7.0%）肺部感染；術(shù)后隨訪3個(gè)月至5年，局部總復(fù)發(fā)率7.0%，肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率12.3%，肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率3.5%；術(shù)后3年生存率75.4%，5年生存率68.4%。表明了套入式吻合保肛術(shù)式安全、可行，可作為治療中低位直腸癌有效的保肛術(shù)式之一。

通過(guò)本研究?jī)煞N術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生率和遠(yuǎn)期療效比較，結(jié)果顯示無(wú)顯著性差異，均可收到良好療效。

［1］梁振家，李世擁，于 波，等.圓形吻合器應(yīng)用于中低位直腸癌保肛術(shù)106例臨床觀察［J］.華北國(guó)防醫(yī)藥，2008，20（3）：24-25.

［2］李世擁，梁振家，苑樹(shù)俊，等.中低位直腸癌行套入式吻合保肛術(shù)371例臨床經(jīng)驗(yàn)［J］.中華胃腸外科雜志，2010，13（4）：263-265.

［3］吳國(guó)慶，楊日高，張渝科，等.47例中低位直腸癌低位前切除保肛治療分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（5）：514-515.

［4］王 強(qiáng)，王元和.肛腸外科學(xué)-理論與實(shí)踐［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，l998：73.