陜西省人民醫(yī)院（西安710068） 高燕華 鄒榮莉 于翠革 張莉莉

女性不孕癥的輸卵管因素約占25%～50%［1］，X線子宮輸卵管造影（Hysterosalpingography，HSG）是評價輸卵管是否通暢及宮腔形態(tài)的常規(guī)方法，但存在電離輻射和過敏等局限性。近年來子宮輸卵管超聲造影（Hysterosalpingo-contrast sonography，Hy Co Sy）和腔鏡檢查快速發(fā)展應用于診治不孕癥，已有取代趨勢［2］。本研究進行SonoVue-Hy Co Sy聯(lián)合宮腔鏡檢查治療，使之優(yōu)勢互補，探討其在不孕癥“一步化”診治中的應用價值。

資料與方法

1 一般資料 2010年5月至2012年9月來陜西省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科就診的不孕癥患者77例，患者年齡24～41歲，平均年齡29歲，不孕年限1.5～6年，平均年限2.2年。繼發(fā)性不孕56%（43／77），原發(fā)性不孕44%（34／77）。全部檢查在取得受試者知情同意后進行。

2 方 法

2.1 儀器與造影劑：西門子Sequoia 512，GE LOGIQ9超聲診斷儀，探頭頻率4.5MHz，機械指數(shù)為0.11～0.15。奧林帕斯6.5mm宮腔鏡及顯示儀。SonoVue 2.4ml與生理鹽水配制成20ml造影劑。美蘭作為染色液，阿米卡星0.4g，地塞米松10mg，利多卡因100mg與生理鹽水配制成20ml通液劑。

2.2 檢查方法：病例選擇在月經(jīng)干凈后3～5d檢查，膀胱適度充盈，取截石位。腹部超聲及宮腔鏡常規(guī)檢查后，輸卵管口插管注入通液劑，如有阻力可輕度加壓推注，術(shù)前美蘭試驗及超聲造影判斷輸卵管通暢性及阻塞部位，術(shù)后再次注入造影劑，觀察雙側(cè)輸卵管顯影狀況，儲存造影全過程。

3 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗。

結(jié) 果

1 超聲造影結(jié)果：單側(cè)輸卵管切除3例，共151條輸卵管，平均耗時45min。所有病例未出現(xiàn)明顯副作用，無炎癥并發(fā)癥。術(shù)前輸卵管通而不暢和梗阻共128條，治療后Hy Co Sy與美蘭試驗診斷一致的有42例共60條通暢，復通率46.9%（60／128），術(shù)前術(shù)后輸卵管通暢性有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表1。兩者結(jié)果不一致2例，美藍試驗提示通暢，Hy Co Sy顯示通而不暢，其中1例2月后復查輸卵管積水。

表1 術(shù)前與術(shù)后輸卵管通暢率比較（%）

2 宮腔鏡檢查及輸卵管插管疏通效果：子宮內(nèi)膜息肉2例；輸卵管口粘連1例，行息肉摘除術(shù)及抗炎、導絲通管治療后通液，造影提示輸卵管通暢；不完全縱隔子宮2例；子宮內(nèi)膜炎2例；子宮左側(cè)宮角形態(tài)異常并輸卵管口粘連1例。輸卵管近端阻塞復通例數(shù)較遠端阻塞增多，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表2。術(shù)后雙側(cè)通暢或一側(cè)通暢病例數(shù)從28.6%增至45.5%，雙側(cè)梗阻病例由11.7%降至5.2%，見表3。原發(fā)組左側(cè)輸卵管疏通效果更好，通暢數(shù)目多于右側(cè)，而繼發(fā)組沒有差異。

表2 復通60條輸卵管的原因分析（%）

表3 輸卵管疏通效果比較（%）

討 論

Sono Vue-Hy Co Sy是以Sono Vue為造影劑的子宮輸卵管超聲造影，能夠清晰顯示常規(guī)超聲不能顯示的輸卵管形態(tài)，彌補了HSG的局限性，可觀察輸卵管走行與子宮、卵巢的關(guān)系，診斷價值與腹腔鏡相似［3］。宮腔鏡能發(fā)現(xiàn)宮腔粘連、粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮畸形等不孕因素。鏡下輸卵管插管通液術(shù)優(yōu)于盲通術(shù)［4］，通液劑內(nèi)含抗菌及激素藥物，能局部消炎殺菌，防止粘連，有一定治療作用，對近端不通暢更為有效。本研究復通率為46.9%，其中85%的阻塞部位為近端。

Hy Co Sy聯(lián)合宮腔鏡使患者同時接受檢查和治療，可直觀觀察到輸卵管從梗阻到通暢的動態(tài)變化，能排除美蘭試驗可能對輸卵管傘端阻塞閉鎖判斷為通暢的假陰性結(jié)論；兩者結(jié)合有助于排除HSG假陽性結(jié)論。本研究受檢者中有2例檢查前曾行HSG提示一側(cè)輸卵管梗阻，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉位于子宮與輸卵管結(jié)合部，摘除息肉后Hy Co Sy提示輸卵管通暢。本方法在較短時間內(nèi)對盆腔作出全面評價，縮短了就診時間，并對是否需要腹腔鏡檢查作出評估。

本研究中造影劑濃度略高［3，5］，但微泡更為豐富，避免遠端不通暢時，因濃度較低回聲較弱而誤認為通暢已彌散入腹腔。生理鹽水配制前用溫水預熱至37℃且通液劑內(nèi)含利多卡因，可避免輸卵管平滑肌遇冷刺激收縮、痙攣，并能減輕患者疼痛感，有治療作用。檢查前常規(guī)肌注阿托品，可預防人流綜合征。

總之，Hy Co Sy聯(lián)合宮腔鏡檢查安全簡便，能夠全面反映女性盆腔器官、宮腔及輸卵管通暢性，為臨床治療方案提供更全面的信息，同時還有治療作用，近端疏通效果更好，不需避孕，實現(xiàn)對不孕癥的子宮、輸卵管因素“一步化”診治。

［1］石一復，徐開紅，邵華江，等.輸卵管疾病［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：152.

［2］Rhiana D，SaundersMD.James M，et al.Current methods of tubal patency assessment［J］.Fertility and Sterility，2011，95（7）：2171-2178.

［3］高學文，何 文，汪龍霞，等.SonoVue子宮輸卵管超聲造影評價輸卵管通暢性 ［J］.中國醫(yī)學影像技術(shù)，2008，24（11）：1799-1802.

［4］王愛玲，姜向陽，劉曉琴.宮腔鏡直視下輸卵管插管注藥疏通術(shù)的臨床效果觀察［J］.陜西醫(yī)學雜志，2004，33（8）：694-696.

［5］羅 飛，和朝平，王 琰等.宮腔輸卵管超聲造影檢查不孕癥的應用價值 ［J］.中國醫(yī)學影像學雜志，2008，16（6）：432-435.