姜相森，韓武師，李小寶，陰祖棟

(山東省交通醫(yī)院，濟(jì)南250031)

國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)報(bào)道證實(shí)，多層螺旋CT胸痛三聯(lián)檢查對(duì)早期診斷和鑒別急性冠狀動(dòng)脈事件、急性肺動(dòng)脈栓塞、急性主動(dòng)脈病變具有良好效果［1～5］，但回顧性心電門控技術(shù)受掃描速度影響，不宜用于大范圍掃描，無(wú)法全面評(píng)價(jià)累及腹主動(dòng)脈病變，甚至?xí)斐陕┰\。256層螺旋CT具有掃描速度快，覆蓋范圍大的優(yōu)勢(shì)，一次掃描可全覆蓋冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、胸腹主動(dòng)脈，并可清晰重建血管影像，使全面評(píng)價(jià)成為可能。2012年1月～2013年1月，我們采用回顧性心電門控技術(shù)，經(jīng)一次注射對(duì)比劑同時(shí)獲得冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、胸腹主動(dòng)脈CT血管造影(CTA)圖像，觀察了256層CT一站式成像的可行性及臨床價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 同期于我院采用回顧性心電門控技術(shù)行冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、胸腹主動(dòng)脈一站式掃描患者28例(觀察組)，男19例，女9例;年齡38～59(56．32±4．5)歲。均因臨床疑有急性冠狀動(dòng)脈事件、肺動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈病變收入院。另隨機(jī)選取既往或同期單獨(dú)行冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈CTA檢查患者28例作為對(duì)照組，兩組年齡、性別等一般資料具有可比性。

1．2 檢查方法

1．2．1 掃描前準(zhǔn)備 訓(xùn)練患者能夠配合掃描的呼吸方法;測(cè)量脈搏、血壓、心率等，無(wú)禁忌證者于掃描前2 min舌下含服0．5 mg硝酸甘油(無(wú)需給予倍他樂(lè)克降低心率)。

1．2．2 掃描方法和參數(shù) 均采用Philips Brilliance iCT 256層螺旋CT。掃描前按照標(biāo)準(zhǔn)位置于胸前放置心電導(dǎo)線，其中觀察組使用回顧性心電門控螺旋掃描技術(shù)，對(duì)照組單獨(dú)行傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈CTA檢查。CT掃描參數(shù):探測(cè)器128×0．625 mm，螺距0．16 ～0．18，管電壓120 kV，管電流800 ～1 000 mAs，層厚0．90 mm，間隔 0．45 mm，機(jī)架轉(zhuǎn)速 0．27 s/轉(zhuǎn)，F(xiàn)OV 250 mm。掃描范圍自胸廓入口至主動(dòng)脈分叉。采用對(duì)比劑跟蹤觸發(fā)技術(shù)，感興趣區(qū)設(shè)于升主動(dòng)脈根部，觸發(fā)閾值為150 HU;對(duì)比劑采用碘帕醇(370 mgI/mL)，總量為90～100 mL，流速5 mL/s，隨后以3 mL/s速率注入生理鹽水20～40 mL。

1．2．3 圖像重建及CT數(shù)據(jù)分析 原始數(shù)據(jù)的重建采用心臟標(biāo)準(zhǔn)算法(通常系統(tǒng)自動(dòng)重建收縮期及舒張末期時(shí)相)。將獲得的原始數(shù)據(jù)及重建數(shù)據(jù)傳送至EBW4．0工作站進(jìn)行圖像后處理。以冠狀動(dòng)脈圖像為基礎(chǔ)，應(yīng)用不同觀察技術(shù)如多平面重組、最大密度投影、容積再現(xiàn)等，對(duì)全部的冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、胸腹主動(dòng)脈圖像進(jìn)行評(píng)價(jià)。冠狀動(dòng)脈評(píng)價(jià)主要依據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的冠狀動(dòng)脈分段法，參照文獻(xiàn)［6］將圖像質(zhì)量分為4級(jí):走行連續(xù)，沒(méi)有運(yùn)動(dòng)偽影，血管輪廓清晰為1分;走行連續(xù)，有輕微偽影，對(duì)血管有輕度干擾為2分;中等程度偽影干擾，但血管走行連續(xù)為3分;嚴(yán)重偽影干擾，血管呈現(xiàn)雙影，或走行中斷，血管輪廓不能分辨為4分。1分及2分為好、3分為一般，4分為差(不能滿足診斷要求)。測(cè)定左、右肺動(dòng)脈干CT值(取平均值)評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈，測(cè)定升主動(dòng)脈根部及氣管分叉平面降主動(dòng)脈CT值(取平均值)評(píng)價(jià)胸主動(dòng)脈，測(cè)量腹主動(dòng)脈起始及分叉部位CT值(取平均值)評(píng)價(jià)腹主動(dòng)脈。由兩位資深CT醫(yī)師分別進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)分析，評(píng)價(jià)不一致時(shí)兩人協(xié)商達(dá)成一致結(jié)論。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11．5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以ˉx±s表示，行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組所有肺動(dòng)脈、胸腹主動(dòng)脈及其主要分支均顯示清晰，診斷為冠狀動(dòng)脈病變23例、肺動(dòng)脈栓塞2例、主動(dòng)脈夾層3例(其中2例累及腹主動(dòng)脈)、主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫4例、腹主動(dòng)脈真性動(dòng)脈瘤1例。觀察組和對(duì)照組分別有27例(96．43%，好18例、一般9例)、28例(100．00%，好21例、一般7例)冠狀動(dòng)脈圖像質(zhì)量達(dá)到診斷要求，兩組比較，P＞0．05(χ2=0．76);觀察組肺動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈CT值分別為(369．1 ±64．9)、(409．2 ±68．4)、(443．1±68．3)HU，對(duì)照組分別為(475．3 ±43．2)、(474．9±57．6)、(489．4 ±53．5)HU，兩兩比較，P 均 ＞0．05(t值分別為 1．87、1．52、0．84)。

3 討論

CTA對(duì)冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤的診斷已經(jīng)得到臨床所公認(rèn)［4，5，7］，但上述疾病大多臨床癥狀不典型，給臨床病情判斷及治療方式選擇帶來(lái)一定困難。傳統(tǒng)螺旋CT行心電門控掃描時(shí)需要采用小螺距、掃描時(shí)間長(zhǎng)，難以進(jìn)行大范圍掃描［8］。而單一冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、胸腹主動(dòng)脈檢查繁瑣，重復(fù)注射對(duì)比劑及掃描導(dǎo)致對(duì)比劑用量較大、患者接受的射線劑量累積較大。因此，選擇一種快速有效的聯(lián)合動(dòng)脈造影一站式檢查方式，快速作出病因診斷已經(jīng)成為臨床迫切要求。本研究采用回顧性心電門控冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、胸腹主動(dòng)脈聯(lián)合掃描，僅需注射一次對(duì)比劑，掃描覆蓋全主動(dòng)脈的同時(shí)，能夠在可接受的掃描劑量下，使主動(dòng)脈根部、冠狀動(dòng)脈和肺動(dòng)脈得到良好顯示。聯(lián)合掃描時(shí)，由于要兼顧冠狀動(dòng)脈、胸腹主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈三者的對(duì)比劑充盈濃度，一次注射對(duì)比劑的量較單種血管成像大，而且對(duì)比劑的含碘濃度要高，掃描啟動(dòng)時(shí)間要適當(dāng)，以保證顯影效果。一般來(lái)說(shuō)，胸主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈的強(qiáng)化峰值時(shí)間較為接近，而肺動(dòng)脈的強(qiáng)化峰值時(shí)間較早。影響肺栓塞診斷的重要因素之一是對(duì)比劑的充盈情況，如維持對(duì)比劑注射時(shí)間足夠長(zhǎng)，肺動(dòng)脈主干仍可強(qiáng)化良好，能保證肺動(dòng)脈細(xì)小分支的充盈，滿足段及段以上肺動(dòng)脈甚至亞段肺動(dòng)脈栓塞的診斷要求［9］。既往研究［10］顯示，對(duì)胸痛三聯(lián)癥患者采用心電門控技術(shù)掃描檢查時(shí)，一次注射對(duì)比劑可同時(shí)顯示肺動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈全程及冠狀動(dòng)脈，升主動(dòng)脈博動(dòng)偽影造成的影響顯著減少;但對(duì)于主動(dòng)脈病變，尤其是累及腹主動(dòng)脈的病變顯示不全面，易造成漏診，甚至誤診。

本研究顯示，兩組冠狀動(dòng)脈圖像質(zhì)量達(dá)到診斷要求的比例及肺動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈CT值均無(wú)顯著差異。提示采用90～100 mL對(duì)比劑、注射速度5．0 mL/s及選擇合適的掃描觸發(fā)時(shí)機(jī)，可保證胸腹主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈到達(dá)峰值時(shí)肺動(dòng)脈仍明顯強(qiáng)化，同時(shí)胸腹主動(dòng)脈顯示良好。國(guó)內(nèi)李宇等［11］有關(guān)前瞻性心電門控冠狀動(dòng)脈及主動(dòng)脈掃描的研究報(bào)道，冠狀動(dòng)脈節(jié)段的診斷率可達(dá)98．88%，與本研究結(jié)果基本一致。有學(xué)者［12］認(rèn)為，主動(dòng)脈對(duì)比劑CT值＞200 HU即可得到滿足診斷要求的后處理圖像。本研究中，升主動(dòng)脈根部均無(wú)一例搏動(dòng)偽影出現(xiàn)，全程主動(dòng)脈壁清晰可辨，觀察組主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫、主動(dòng)脈真性動(dòng)脈瘤均作出明確診斷;胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈的CT值均＞400 HU。提示回顧性心電門控螺旋掃描技術(shù)聯(lián)合掃描完全可以滿足臨床需要。肺動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端分支對(duì)比劑的充盈是診斷肺動(dòng)脈栓塞的主要因素之一，有報(bào)道表明，胸痛三聯(lián)檢查時(shí)肺動(dòng)脈顯影早于主動(dòng)脈，在連續(xù)采集肺動(dòng)脈及主動(dòng)脈圖像信息時(shí)觸發(fā)掃描過(guò)早可致肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端顯示不良［5］。本研究由于略增加了對(duì)比劑用量，連續(xù)采集圖像時(shí)肺動(dòng)脈獲得足夠?qū)Ρ葎┚S持時(shí)間，但可能因掃描時(shí)機(jī)把握稍晚而使肺動(dòng)脈顯影較淡。

總之，采用回顧性心電門控冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、胸腹主動(dòng)脈一站式成像掃描是可行的，其可在評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈病變同時(shí)，使全程主動(dòng)脈得到良好強(qiáng)化，并明顯提高主動(dòng)脈根部圖像質(zhì)量、減少檢查次數(shù)和費(fèi)用，有利于為臨床制定治療方案提供完整信息。

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