張 磊，劉華坤，劉朝來，初建峰

(濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東濟(jì)寧 272000)

患者女，73歲，主因“頭痛20 余天”于2011年10月收入院。20 余天前發(fā)病后曾到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院行腦CT 檢查，診斷為“蛛網(wǎng)膜下腔出血”并給予相關(guān)治療(具體不詳)，頭痛稍緩解，飲水偶有嗆咳。為求進(jìn)一步診治，來我院就診，以“蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤待排”收入院。既往高血壓病史8 a，糖尿病史4 a，冠心病史4 a。入院查體:BP 為165/70 mmHg，神志清，言語緩慢，伸舌居中，雙上肢肌力5級(jí)、雙下肢肌力3 級(jí);頸抵抗，下頜吻頸2 橫指，雙下肢骨折，克氏征無法完成，雙側(cè)Babinski 征(－);2011年10月24 日顱腦CT 血管造影(CTA)顯示左右頸內(nèi)動(dòng)脈起始部鈣化并輕度狹窄，左右椎動(dòng)脈末端鈣化并局部血管狹窄，不排除前交通動(dòng)脈瘤。生化、凝血、丙肝抗體、梅毒和艾滋抗體、乙肝五項(xiàng)檢查未見異常;血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)為12.67 ×109/L，中性粒細(xì)胞為80.01%。診斷:①蛛網(wǎng)膜下腔出血，前交通動(dòng)脈瘤可能;②高血壓病(3 級(jí)，極高危);③冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病;④雙下肢骨折;⑤肺部感染。遂行內(nèi)科針對(duì)性治療及全腦血管造影并前交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù):①全腦血管造影提示前交通動(dòng)脈瘤，左側(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)M1 段中度狹窄、左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部輕度狹窄。②導(dǎo)引導(dǎo)管超選至左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C2 水平行前交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，栓塞過程順利。③復(fù)查造影，動(dòng)脈瘤致密栓塞，遂將導(dǎo)引導(dǎo)管退至左側(cè)頸總動(dòng)脈以行正側(cè)位造影，正位造影時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)MCAM1 段中間以遠(yuǎn)閉塞，考慮為栓塞、不排除左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部斑塊脫落可能，采取Solitaire AB 支架取栓:選取Prowler 14 微導(dǎo)管在0.014 微導(dǎo)絲引導(dǎo)下超選至左側(cè)MCA，微導(dǎo)絲首先小心通過栓塞處，微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下通過栓塞處，撤出微導(dǎo)絲，手推造影確定微導(dǎo)管在真腔內(nèi);留置微導(dǎo)絲，撤出Prowler 14 微導(dǎo)管，選取Rebar-18 微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下小心通過栓塞處置于左側(cè)MCA 分叉部，釋放Solitaire AB 支架(4 mm×20 mm)，使支架遠(yuǎn)端近分叉部完全覆蓋閉塞處，停留2～3 min，使支架與血栓充分接觸黏附，支架收進(jìn)Rebba 微導(dǎo)管內(nèi)少許，聯(lián)動(dòng)回撤支架及微導(dǎo)管至6F 導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)，負(fù)壓抽吸導(dǎo)引導(dǎo)管，撤出取栓裝置，發(fā)現(xiàn)支架上有新鮮血栓。④復(fù)查腦部造影，提示左側(cè)MCA 血流速度緩慢，2 min后再次造影示血管重新閉塞。考慮MCA 痙攣，進(jìn)一步選取2 mm×20 mm 球囊至狹窄處，充盈球囊，撤壓后造影提示MCA 痙攣明顯改善，分支血管血流通暢。⑤撤出球囊，按患者體質(zhì)量經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)推注替羅非斑8 mL，其后以5 mL/h 持續(xù)靜脈泵入;10 min 后復(fù)查造影提示左側(cè)MCA 血流通暢，結(jié)束手術(shù)。術(shù)中患者生命體征監(jiān)測平穩(wěn)。全麻蘇醒后查體:神志清，精神差，理解力可，言語欠清晰，能正確回答問題;雙側(cè)瞳孔等大等圓、對(duì)光反射存在，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌不能，右側(cè)上下肢肌力4 級(jí)、左側(cè)上下肢肌力5－級(jí)，右側(cè)病理征可疑陽性，左側(cè)未引出病理征。術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室，予低分子肝素鈣(4 100 IU 皮下注射(2 次/d)、氯吡格雷75 mg +拜阿司匹林100 mg 口服(1 次/d)、替羅非班(5 mL/L 泵入)等治療。收縮壓控制在130～150 mmHg。術(shù)后第一天上午患者精神較前好轉(zhuǎn)，生命體征穩(wěn)定，神清言利，伸舌居中，四肢肌力、肌張力正常。轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療4 d 后出院，出院時(shí)神經(jīng)功能行為學(xué)(NISSI)評(píng)分為0 分。出院2、6、12個(gè)月隨訪均無神經(jīng)系統(tǒng)新發(fā)陽性體征。

討論:自從美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)Merci 取栓器用于急性缺血性卒中患者以來［1］，機(jī)械取栓作為血管栓塞再通的治療方案受到越來越多的關(guān)注。其中Solitaire AB 支架是一種自膨式、可回收的顱內(nèi)支架，其特點(diǎn)如下:由激光切割鎳鈦細(xì)管而成，支架遠(yuǎn)端有4個(gè)顯影點(diǎn)，近端有1個(gè)顯影點(diǎn);一側(cè)完全開放，同時(shí)具有閉合和開放網(wǎng)孔設(shè)計(jì)的優(yōu)勢，可保證支架良好的輸送能力和較高的徑向支撐力;可完全釋放、回收2 次。該支架于2007年開始用于臨床，近年來較廣泛的用以輔助動(dòng)脈瘤栓塞及開通閉塞的顱內(nèi)大動(dòng)脈(特別是動(dòng)靜脈溶栓者)。Katz 等對(duì)33 項(xiàng)Solitaire AB 支架研究共1 049例患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示血管再通時(shí)間明顯縮短，使最終良好的臨床轉(zhuǎn)歸率增加4.5 倍;彭亞等用Solitaire AB 支架取栓術(shù)治療急性MCA 閉塞8例，結(jié)果均取栓成功，造影顯示MCA 再通，從微導(dǎo)管進(jìn)入導(dǎo)引導(dǎo)管到血管重新開通時(shí)問為(25±5)min，其中1例術(shù)后有左側(cè)顳、頂葉梗死，余7例功能恢復(fù)良好，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和腦出血。而MERCI的1 期研究顯示，30例機(jī)械碎栓患者中12例出現(xiàn)無癥狀性出血。臨床實(shí)踐顯示，Solitaire AB 支架具有以下優(yōu)點(diǎn):①不僅能保證閉塞動(dòng)脈的血流恢復(fù)，也能快捷、安全、有效地清除血栓，提高血管再通率，及時(shí)挽救缺血的腦組織、改善神經(jīng)功能預(yù)后。②取栓過程中較少或不使用溶栓藥物，可降低相關(guān)性腦出血的發(fā)生率。③可避免機(jī)械碎栓，降低顱內(nèi)出血率。④可用于開通2～5 mm的血管，包括MCAM1～M2段，可取出長度達(dá)30 mm的血栓。

關(guān)于Solitaire AB 支架取栓的時(shí)間窗，ECASS-Ⅲ試驗(yàn)將rtPA 靜脈溶栓的時(shí)間窗擴(kuò)大到MCA 閉塞后4.5 h 內(nèi)，PROACT-Ⅱ研究顯示MCA 閉塞后6 h 內(nèi)開始動(dòng)脈溶栓有顯著獲益;Castano 等于發(fā)病8 h 內(nèi)使用此支架取栓治療20例前循環(huán)急性動(dòng)脈閉塞患者，18例再通，2例術(shù)后出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血，3個(gè)月內(nèi)隨訪4例死亡。李貴福等在20例Solitaire AB 支架取栓治療急性MCA 閉塞的報(bào)道中，建議在6 h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)以避免再灌注損傷發(fā)生，對(duì)于已經(jīng)超過6 h的患者可根據(jù)MRI的彌散及灌注加權(quán)成像(DWI 及PWI)采取個(gè)體化治療。Solitaire AB 支架取栓的并發(fā)癥及局限性:①支架拉栓時(shí)有可能發(fā)生血管痙攣、急性閉塞、破裂、栓塞事件、深穿支血管閉塞等并發(fā)癥;②支架取栓的機(jī)械刺激使腦動(dòng)脈血管易發(fā)生痙攣，亦可使內(nèi)膜損傷、撕脫、血小板聚集、血栓形成，從而發(fā)生急性閉塞;③對(duì)于MCAM1 段發(fā)出重要穿通支血管的患者，取栓時(shí)脫落的小栓子及血管本身的斑塊可使穿通支血管發(fā)生閉塞;④血管內(nèi)膜的損傷、破裂可致腦出血;⑤作為一種新的治療方法，對(duì)設(shè)備條件及人員技術(shù)水平的要求高，且費(fèi)用昂貴。

本例術(shù)中發(fā)現(xiàn)急性血管閉塞，不排除為撤除導(dǎo)引導(dǎo)管時(shí)碰落斑塊所致新鮮血栓形成。由于患者手術(shù)時(shí)間已經(jīng)較長，而溶栓時(shí)間較慢，且有可能為硬性斑塊不易溶開，從而給手術(shù)帶來較大風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中顯示取栓成功后左側(cè)MCA 再次閉塞，考慮為血管痙攣或本身狹窄所致。給予球囊擴(kuò)張后再通，且術(shù)中無上述并發(fā)癥的出現(xiàn)。我們的經(jīng)驗(yàn)如下:①術(shù)者熟練且精細(xì)操作;②嚴(yán)格有效的術(shù)前抗血小板治療及術(shù)中抗凝;③盡量減少不必要的重復(fù)操作;④取栓后血流仍不通暢者應(yīng)考慮血管痙攣、狹窄及血栓可能性，可予球囊擴(kuò)張和(或)支架植入、抗血小板聚集治療。

［1］Smith WS，Sung G，Saver J，et al.Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke:final results of the multi MERCI trial［J］.Stroke，2008，39(4):1205-1212.