李 波，吳永超，肖寶鈞，林 濤

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，武漢 430022)

硬脊膜破裂和腦脊液漏是脊柱手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)病率目前尚無(wú)統(tǒng)一定論，有文獻(xiàn)［1，2］報(bào)道為0.5%～18%。常規(guī)縫合法對(duì)于防治腦脊液漏力度不足;而長(zhǎng)期放置引流管易造成腦脊液的持續(xù)丟失、增加感染風(fēng)險(xiǎn)、延長(zhǎng)抗生素的使用時(shí)間，同時(shí)增加水電解質(zhì)紊亂、低壓性頭痛的發(fā)生率，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重感染危及生命［3］。2009年9月～2012年12月，我們對(duì)21例脊柱后路手術(shù)并發(fā)硬脊膜破裂患者采取術(shù)中積極處理、嚴(yán)密縫合、無(wú)負(fù)壓通暢引流及術(shù)后綜合性保守治療、早期拔管等綜合措施，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 于我院行脊柱后路手術(shù)后并發(fā)硬脊膜破裂的患者21例，男13例，女8例;年齡25～65歲，平均44.86歲。原發(fā)病為頸脊髓損傷1例、頸椎管內(nèi)硬膜下占位1例、頸椎后縱韌帶鈣化1例、胸椎管狹窄并黃韌帶鈣化1例、胸椎管內(nèi)硬膜下占位2例、胸椎管內(nèi)異物(外傷)1例、胸椎骨折2例、腰椎滑脫2例、腰椎管狹窄2例、腰椎骨折2例、腰椎間盤突出癥3例(其中復(fù)發(fā)2例)、腰椎管內(nèi)硬膜下占位2例、骶管囊腫1例;手術(shù)方式為硬膜外手術(shù)15例，硬膜內(nèi)手術(shù)6例。21例均于術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜撕裂，其中腦脊液漏節(jié)段分布于頸椎3例、胸椎6例、腰骶椎12例。

1.2 綜合治療措施

1.2.1 術(shù)中處理 術(shù)中仔細(xì)操作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)撕裂的硬脊膜，盡量一期修復(fù)破裂的硬脊膜。對(duì)16例單純硬脊膜撕裂、切開(kāi)、極少量缺損者，行0/6的prolene線連續(xù)鎖邊嚴(yán)密縫合，針距在1～1.5 mm;對(duì)4例缺損面積較大、無(wú)法直接縫合者，行硬脊膜補(bǔ)片、筋膜組織等修補(bǔ);對(duì)1例撕裂口小者行椎管內(nèi)脂肪組織覆蓋。21例修復(fù)后均局部噴灑生物蛋白膠，在椎板外斜行穿過(guò)椎旁肌層、遠(yuǎn)離切口處放置質(zhì)硬的多側(cè)孔引流管(德國(guó)BRAUN 引流管)，接血漿引流袋平壓引流;肌層關(guān)閉，不留死腔;筋膜層、皮下層行“密不透水”的嚴(yán)密縫合，皮膚層緊密對(duì)合。

1.2.2 術(shù)后處理 ①去枕平臥，對(duì)于16例術(shù)后首日引流量＞300 mL的患者，胸腰椎手術(shù)者取頭低足高位、頸椎手術(shù)者取頭高腳低位(有低壓性頭痛的患者禁用)或者俯臥位，引流管接引流袋(不用負(fù)壓)，床邊低位放置。②每日記錄引流量及傷口情況2 次，補(bǔ)充水電解質(zhì)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療;予通便、止咳等治療以消除可能引起患者腹內(nèi)壓增高的因素;使用血腦屏障穿透性好的抗生素預(yù)防感染(如頭孢呋辛、頭孢曲松等);甘露醇靜滴脫水。③3～5 d 后切口基本纖維連接形成時(shí)拔除引流管，引流管口“十”形全層縫合2 針，加壓包扎;每日觀察傷口情況，及時(shí)換藥。

2 結(jié)果

本組引流管拔除時(shí)間為術(shù)后3～5 d，拔管前24 h引流量為10～250 mL。術(shù)后19例硬脊膜破裂口愈合良好(其中3例經(jīng)術(shù)中及時(shí)處理后即未再出現(xiàn)明顯腦脊液漏);1例行頸椎后路切除硬膜下復(fù)發(fā)腫瘤者拔管后有微小的皮下波動(dòng)感，1例腰椎管狹窄術(shù)后老年患者拔管后傷口有少許腦脊液滲出，經(jīng)加壓包扎后破裂口均愈合。

3 討論

脊柱手術(shù)后并發(fā)硬脊膜破裂、腦脊液漏的常見(jiàn)原因有硬脊膜粘連、鈣化、外傷、術(shù)中意外損傷及硬膜內(nèi)手術(shù)需切開(kāi)硬膜等，其發(fā)病率因手術(shù)不同而異，Tafazal 等［4］報(bào)道在初次腰椎間盤切除術(shù)中的發(fā)生率為3.5%，在腰椎管狹窄減壓手術(shù)中的發(fā)生率為8.5%，而在復(fù)發(fā)腰椎間盤切除手術(shù)中可高達(dá)13.2%。目前有關(guān)該癥的的處理方式很多，于鳳賓等［5］報(bào)道，8例頸前路后縱韌帶骨化切除術(shù)中并發(fā)硬脊膜破裂、腦脊液漏者采取反復(fù)穿刺抽吸、加壓包扎治療，均治愈;Narotam 等［6］報(bào)道了需要手術(shù)翻修的病例。

本組21例均采取術(shù)中盡量修復(fù)硬脊膜、嚴(yán)密縫合，無(wú)負(fù)壓通暢引流，術(shù)后早期拔除引流管、管口縫合及加壓包扎等措施，治愈率達(dá)100%，無(wú)持續(xù)腦脊液漏和再手術(shù)的病例。但程增銀等［7］的研究顯示，延長(zhǎng)引流時(shí)間并間斷夾閉引流管的效果優(yōu)于術(shù)后3 d拔管、更換敷料。推測(cè)其早期拔管組長(zhǎng)時(shí)間腦脊液漏的原因可能是術(shù)中未嚴(yán)密縫合、早期使用負(fù)壓裝置引流等。綜上，筆者認(rèn)為脊柱后路手術(shù)并發(fā)硬脊膜破裂的處理要點(diǎn)如下:①預(yù)防:使用椎板咬骨鉗咬除椎板、黃韌帶等操作之前，需充分分離硬膜與覆蓋其上的椎板、韌帶等，避免硬脊膜卡壓于咬骨鉗與骨質(zhì)之間，或者與所咬除組織的粘連;在不損傷脊柱穩(wěn)定性的前提下，盡量充分顯露手術(shù)操作區(qū)的硬脊膜，避免誤傷;對(duì)于脊柱翻修手術(shù)，需擴(kuò)大顯露至正常無(wú)疤痕粘連的硬脊膜，自正常組織向疤痕組織分離，對(duì)于容易分離的疤痕組織行鈍性分離，反之行銳性分離［5］。②術(shù)中修復(fù)和引流:術(shù)中見(jiàn)清亮液體涌出、神經(jīng)拉鉤探及破口等提示硬脊膜破裂(硬脊膜破口及切口的普通縫合是造成腦脊液漏的重要原因)，對(duì)于單純硬脊膜撕裂、切開(kāi)或極少量缺損者行0/6的prolene 線連續(xù)鎖邊嚴(yán)密縫合或間斷縫合，針距控制在1～1.5 mm，以觀察到無(wú)明顯的腦脊液漏出為止;對(duì)于缺損面積較大、無(wú)法直接縫合，或因張力大、硬脊膜纖維化，直接縫合易導(dǎo)致硬脊膜再次撕裂者，行硬脊膜補(bǔ)片、脂肪筋膜等組織修補(bǔ)，包括使用筋膜組織覆蓋打結(jié)、補(bǔ)片修剪后覆蓋縫合等［8］。肌層死腔的關(guān)閉、筋膜層及皮下層“密不透水”的嚴(yán)密縫合、皮膚層緊密對(duì)合是預(yù)防腦脊液滲出的重要措施;不推薦負(fù)壓引流［9］，為保持引流通暢，建議使用硬質(zhì)多側(cè)孔的引流管并減小引流管孔道直徑，以斜穿椎旁肌層、遠(yuǎn)離切口放置［10］為宜。③術(shù)后處理:術(shù)后2～3 d 引流液顏色變淡、引流量仍較多者提示腦脊液漏，應(yīng)及時(shí)處理，包括調(diào)節(jié)體位、抗感染、脫水、補(bǔ)充水電解質(zhì)等。④早期拔管:目前對(duì)于引流管的放置時(shí)間及拔管前24 h 引流量的要求存在爭(zhēng)議，文獻(xiàn)［7，9，11］報(bào)道的引流管放置時(shí)間為3～14 d，拔管時(shí)的 引 流 量 要 求 在30～100 mL［5，7，11］。有 文獻(xiàn)［3，12］報(bào)道，長(zhǎng)時(shí)間放置引流管易造成腦脊液持續(xù)丟失、增加感染風(fēng)險(xiǎn)、延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間、增加水電解質(zhì)紊亂及低壓性頭痛的發(fā)生率等，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命。筆者認(rèn)為，脊柱后路手術(shù)由于有較好的軟組織覆蓋，容易加壓包扎，在通暢引流的前提下，3～5 d 時(shí)切口的基本纖維連接已經(jīng)形成，腦脊液的壓力不足以突破切口滲出;經(jīng)術(shù)中充分的硬脊膜修復(fù)后，如果拔管時(shí)硬脊膜破口仍未愈合，漏出的腦脊液積蓄在筋膜層以下，其壓力與腦脊液壓力平衡時(shí)將不再增多;腦脊液不再經(jīng)硬脊膜破口漏出時(shí)破口疤痕愈合，其后筋膜下積蓄的腦脊液會(huì)被吸收。

綜上所述，對(duì)于脊柱后路手術(shù)并發(fā)硬脊膜破裂者，術(shù)中積極處理和術(shù)后綜合性治療十分重要，而早期拔除引流管亦值得推廣應(yīng)用和深入研究。

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