楊依航，楊永曉，賈清和，臺(tái)吉昌，宋 濤

(1山東大學(xué)，濟(jì)南250012;2日照市莒縣中醫(yī)院;3嘉祥縣人民醫(yī)院;4陵縣人民醫(yī)院;5山東省立醫(yī)院)

患者男，13歲，因“頭暈4 a，癲癇發(fā)作2 a，脾氣暴躁等性格改變3個(gè)月、加重1個(gè)月”入院?；颊哂? a前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查后以“腦炎”收入院，期間行抗炎及對(duì)癥治療，癥狀減輕后出院，其后仍有陣發(fā)性頭暈，未行特殊治療。2 a前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)無(wú)規(guī)律癲癇小發(fā)作，每次持續(xù)時(shí)間不超過(guò)2 min，于某省級(jí)三甲醫(yī)院行頭顱MR檢查，示右側(cè)枕葉、頂葉、雙側(cè)蒼白球、腦干及雙側(cè)小腦半球內(nèi)片狀或點(diǎn)片狀等或略短T1信號(hào)，長(zhǎng)T2信號(hào)，T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)系列(FLAIR)呈高信號(hào)(與4 a前MR片比較變化不明顯)，結(jié)合病史及體表咖啡斑認(rèn)為符合神經(jīng)纖維瘤病1型(NF)早期改變;右枕葉膠質(zhì)瘤不能除外。3個(gè)月前患者出現(xiàn)脾氣暴躁等性格改變，近1個(gè)月加重。于2013年7月18日到山東省立醫(yī)院就診，門診以“顱內(nèi)占位”收入院。查體:全身多處可見(jiàn)牛奶咖啡斑(該患者母親面部及腰腹部也可見(jiàn)多處牛奶咖啡斑，且口周可見(jiàn)神經(jīng)纖維瘤)，血壓112/57 mmHg，神志清，精神可，回答切題，頭顱無(wú)畸形，雙眼視力粗側(cè)無(wú)缺損，雙瞳孔等大等圓(直徑3 mm)、光反應(yīng)靈敏，頸軟，四肢無(wú)畸形，肌力、肌張力不高，雙側(cè)巴氏征陰性。顱腦MR示顱內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)影:右側(cè)枕葉、頂葉、雙側(cè)蒼白球、腦干及雙側(cè)小腦半球內(nèi)見(jiàn)片狀或點(diǎn)片狀等或略短T1信號(hào)，長(zhǎng)T2信號(hào)，T2FLAIR呈高信號(hào);腦膠質(zhì)細(xì)胞增生在T1病灶邊界顯示欠清，T2及FLAIR病灶呈高信號(hào)、邊界顯示清楚，其中FLAIR像優(yōu)于T2，所有病灶信號(hào)均勻、未見(jiàn)壞死灶或囊變區(qū)、直徑未見(jiàn)增大，灶周水腫不明顯。氫質(zhì)子磁共振波譜分析(1HMRS)顯示膽堿(Cho)峰升高氮—乙酰門冬氨酸(NAA)峰減低，Cho/肌酸(Cr)升高和NAA/Cho降低幅度均未達(dá)惡性腫瘤標(biāo)準(zhǔn)［1］。初步診斷NF1合并膠質(zhì)細(xì)胞增生癥。行開顱活檢術(shù)，術(shù)中經(jīng)快速病理檢查顯示腦組織伴灶狀壞死及膠質(zhì)細(xì)胞增生，證實(shí)術(shù)前診斷、排除腫瘤。術(shù)后患者神志清、雙側(cè)瞳孔等大等圓，給予止血、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、抗癲癇、營(yíng)養(yǎng)支持和脫水藥物治療，住院15 d癥狀好轉(zhuǎn)出院。

討論:NF是由于基因缺陷導(dǎo)致神經(jīng)嵴細(xì)胞發(fā)育異常引起多系統(tǒng)損害的常染色體顯性遺傳病。根據(jù)臨床表現(xiàn)和基因定位可將 NF分為1型和2型(NF2)，基因分別位于染色體17q11．2和22q。NF1發(fā)病率約為1/3 500，臨床表現(xiàn)包括神經(jīng)纖維瘤、牛奶咖啡斑和Lisch結(jié)節(jié)(虹膜黑色素錯(cuò)構(gòu)瘤)等，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為符合以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上:①牛奶咖啡斑≥6個(gè);②≥2個(gè)任何類形的神經(jīng)纖維瘤，≥1個(gè)叢性神經(jīng)細(xì)胞瘤;③腋窩或腹股溝雀斑;④視神經(jīng)膠質(zhì)瘤;⑤≥2個(gè)Lisch結(jié)節(jié);⑥特征性骨損害，如蝶骨發(fā)育不良、長(zhǎng)骨皮質(zhì)變薄或假性關(guān)節(jié)炎;⑦一級(jí)親屬(父母、子女和兄弟姐妹)患NF1。近年來(lái)的MRI檢查發(fā)現(xiàn)，NF最常見(jiàn)的異常表現(xiàn)是腦實(shí)質(zhì)異常T2WI高信號(hào)(T2H)，也稱之為未定性的高信號(hào)(UBOs)。出現(xiàn)T2H的NF1有文獻(xiàn)稱為錯(cuò)構(gòu)瘤樣1型神經(jīng)纖維瘤病變(HL1)。異常T2H存在于43%～93%的NF1患者中，最常見(jiàn)的部位是蒼白球、腦干和丘腦，病變并非真正的腫瘤，可能是局灶性畸形細(xì)胞增生或膠質(zhì)細(xì)胞增生所致［2］。

顱內(nèi)膠質(zhì)細(xì)胞增生癥是少見(jiàn)的顱內(nèi)良性病變，是中樞神系統(tǒng)對(duì)各種損害因子所致?lián)p害的修復(fù)反應(yīng)，主要從以下幾點(diǎn)與膠質(zhì)瘤相鑒別:①腦組織損害病史。②病灶位于白質(zhì)或白質(zhì)深部，一側(cè)單發(fā)多見(jiàn)。③MRI檢查示病灶信號(hào)較均勻，尤以 T2WI和FLAIR顯示清晰;無(wú)強(qiáng)化或輕微條狀強(qiáng)化;病灶無(wú)占位效應(yīng)，灶周無(wú)水腫。Tenmirgs等收集了近十年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道的腦膠質(zhì)細(xì)胞增生癥共160例，結(jié)果表明，在最常見(jiàn)癥狀中頭痛占73% 、視乳頭水腫及嘔吐占34%、癲癇占38%、肢體感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙占58%，常見(jiàn)病變部位分別為大腦半球76%、小腦19%、腦干5%，常累及多個(gè)腦葉;發(fā)病年齡以兒童和青年多見(jiàn)。而顱腦膠質(zhì)瘤患者中90%有顱內(nèi)壓增高的癥狀，臨床主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及視力障礙等，亦可有癲癇、眩暈、外展神經(jīng)麻痹及行為和性格改變等，其癥狀進(jìn)展與腫瘤的部位、惡性程度、生長(zhǎng)速度及患者年齡有關(guān)。本例出現(xiàn)癲癇、頭暈和性格改變的癥狀，且影像學(xué)檢查顯示病變累及多個(gè)腦葉，即同時(shí)有膠質(zhì)細(xì)胞增生癥及膠質(zhì)瘤的表現(xiàn)。提示顱內(nèi)膠質(zhì)細(xì)胞增生癥難以與顱腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤相鑒別，需做進(jìn)一步鑒別診斷。

本例顱腦MR示顱內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)影，但僅根據(jù)MR顯像上的異同來(lái)鑒別顱內(nèi)膠質(zhì)細(xì)胞增生癥和膠質(zhì)瘤仍較為棘手。1H-MRS則可進(jìn)一步對(duì)兩者進(jìn)行鑒別診斷。1H-MRS是目前惟一能評(píng)價(jià)人體器官代謝生物化學(xué)變化及化合物定量的無(wú)創(chuàng)性研究方法。1H-MRS檢測(cè)到的人腦神經(jīng)化合物主要有NAA、膽堿 Cho、Cr、乳酸(lactate，Lac)和脂質(zhì)(Lip)，其在1H-MRs譜線上的化學(xué)位移位置分別是2．0、3．2、3．0和3．9、1．3 及0．9 ～1．3。NAA 是神經(jīng)元及其軸突的標(biāo)志物，其降低與神經(jīng)元破壞或神經(jīng)軸突損傷有關(guān);Cho和Cho/Cr隨膠質(zhì)瘤惡性程度的增高而增高，Cho/Cr比Cho更敏感;NAA/Cho隨膠質(zhì)瘤惡性程度增高而下降，可做為正常神經(jīng)組織破壞和腫瘤細(xì)胞增殖的綜合指標(biāo)。本例1H-MRs顯示Cho/Cr升高和NAA/Cho降低幅度均未達(dá)惡性腫瘤標(biāo)準(zhǔn)［1］。術(shù)前綜合分析患者病史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查，鑒于病變位于右頂枕葉，神經(jīng)血管密集，與縱裂、矢狀竇、丘腦、基底節(jié)區(qū)、大腦后動(dòng)脈、視覺(jué)中樞、小腦等重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，故行取活檢術(shù)，并根據(jù)術(shù)中快速病理檢查結(jié)果排除腫瘤、結(jié)束手術(shù)，經(jīng)術(shù)后對(duì)癥、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等綜合治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。

總之，NF1臨床上主要表現(xiàn)為皮膚牛奶咖啡斑、多發(fā)性皮膚軟纖維瘤，可累及多個(gè)器官和系統(tǒng)如眼、骨骼、血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)、中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)，并可伴有智力發(fā)育障礙、先天性發(fā)育不良及惡性腫瘤，亦可伴發(fā)良性病變?nèi)顼B內(nèi)膠質(zhì)細(xì)胞增生。顱內(nèi)膠質(zhì)細(xì)胞增生癥是少見(jiàn)的顱內(nèi)良性病變，是中樞神系統(tǒng)對(duì)各種損害因子所致?lián)p害的修復(fù)反應(yīng)，其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查與膠質(zhì)瘤類似，對(duì)于功能區(qū)癥狀輕微或臨床表現(xiàn)僅為癲癇發(fā)作、病灶大小多年未見(jiàn)增大、CT提示低密度灶且中線結(jié)構(gòu)無(wú)明顯移位者，可予抗癲癇藥物等保守治療;手術(shù)探查應(yīng)慎重，以免對(duì)神經(jīng)造成嚴(yán)重?fù)p害，病變性質(zhì)不明而又難以與膠質(zhì)瘤鑒別時(shí)，可行立體定向活檢明確診斷，以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī);對(duì)于顱內(nèi)壓增高、癥狀明顯者宜采用手術(shù)治療，尤其是位于非功能區(qū)的病變。術(shù)后病理檢查為膠質(zhì)細(xì)胞增生且主要為星形膠質(zhì)細(xì)胞增生者，可視為膠質(zhì)細(xì)胞增生晚期(較易演變?yōu)槟z質(zhì)細(xì)胞瘤)，應(yīng)注意與膠質(zhì)細(xì)胞瘤鑒別，定期行頭顱CT和MRI復(fù)查，以期最后確定其性質(zhì)，并采取積極有效的治療。

［1］吳越，張雪林．二維質(zhì)子磁共振波譜分析在評(píng)價(jià)顱內(nèi)膠質(zhì)瘤中的應(yīng)用［D］．廣州:第一軍醫(yī)大學(xué)，2007．

［2］付琳，王振常，李靜，等．神經(jīng)纖維瘤病1型患者腦實(shí)質(zhì)T2WI高信號(hào)的臨床意義［J］．磁共振成像，2012，3(5):331-335．