代安志

（重慶市永川區(qū)中醫(yī)院，重慶 402160）

PICC導(dǎo)管相關(guān)感染危險(xiǎn)因素與護(hù)理方法概述

代安志

（重慶市永川區(qū)中醫(yī)院，重慶 402160）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC），是一種經(jīng)外周靜脈導(dǎo)入且末端位于上腔靜脈的深靜脈穿刺技術(shù)，具有穿刺成功率高、操作時(shí)間短、并發(fā)癥少、保留時(shí)間長、穿刺技術(shù)易掌握等特點(diǎn)［1］。PICC置管適用于長期靜脈輸液的患者，如腫瘤患者的化療、胃腸外營養(yǎng)、老年輸液患者等，在臨床運(yùn)用日漸廣泛。然而，由其帶來的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染（Central Venous Catheters-Related Infections，CVCRI）已也成為臨床最主要和最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率為5%～30%［2］?，F(xiàn)就PICC導(dǎo)管相關(guān)感染危險(xiǎn)因素及護(hù)理方法綜述如下。

1 PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷

PICC導(dǎo)管相關(guān)感染包括局部感染與全身感染。血管導(dǎo)管局部感染是指發(fā)生在導(dǎo)管置入部位局部皮膚或組織的感染，包括置入部位以外的感染、腔隙感染及隧道感染，約占CVC-RI的17%～45%［3］，表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)局部紅、腫、疼痛，有滲出液或膿液分泌物或皮下膿腫。全身感染又稱血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection，CRBSI），CRBSI是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（＞38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)。除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源，實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性，或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌［4］。局部感染根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷比較容易，CRBSI的診斷相對(duì)比較困難。常用的CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］為配置血管內(nèi)裝置患者的菌血癥或真菌血癥，至少外周血標(biāo)本有1次陽性結(jié)果，有感染的臨床表現(xiàn)及無明顯的其他感染源，還必須包括1次半定量或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性，從導(dǎo)管頭端和外周血培養(yǎng)中分離出相同的微生物。如導(dǎo)管血基因芯片測定和血培養(yǎng)為同一細(xì)菌，并有臨床感染的癥狀與體征，也列入導(dǎo)管相關(guān)血流感染中。有下列情況之一，也可以診斷為CR-BSI，即半定量培養(yǎng)結(jié)果≥15cfu/導(dǎo)管段，定量培養(yǎng)結(jié)果≥102cfu/導(dǎo)管段，同時(shí)伴有明顯的局部和全身中毒癥狀，中心靜脈導(dǎo)管血樣本培養(yǎng)的菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍以上，中心靜脈血培養(yǎng)比外周靜脈血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果的時(shí)間早2h以上。CRBSI是PICC置管后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)管樣本培養(yǎng)是診斷CR-BSI的金標(biāo)準(zhǔn)。

2 PICC導(dǎo)管相關(guān)感染病原學(xué)分析

血管導(dǎo)管相關(guān)感染的微生物譜近年來變化較大，革蘭氏陽性菌是最主要的病原體，常見的致病菌有表皮葡萄球菌等凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等。林萍等［6］對(duì)205例中心靜脈置管患者血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生情況進(jìn)行分析，病原微生物以革蘭氏陽性菌為主占69%，其次為革蘭氏陰性菌占19.1%，真菌占11.9%。革蘭氏陽性球菌感染原因可能與皮膚定植菌易通過置管穿刺或經(jīng)皮下移行至導(dǎo)管尖端有關(guān)。孟曙芳等［7］研究發(fā)現(xiàn)，革蘭氏陽性菌占47.0%，革蘭氏陰性菌占38.5%，真菌占14.5%。革蘭氏陰性菌感染呈上升趨勢，可能是嚴(yán)格的無菌穿刺操作減少了革蘭氏陽性菌沿導(dǎo)管入血，而導(dǎo)管表面纖維膜特別利于常見革蘭氏陰性感染菌定植生長，當(dāng)病患腸黏膜屏障損傷，少量細(xì)菌入血即可順流在導(dǎo)管表面纖維膜定植，導(dǎo)致在感染率下降的同時(shí)革蘭氏陰性菌檢出率上升。真菌在院內(nèi)血行感染中所占比例亦呈上升趨勢，可能與廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用有關(guān)，中心靜脈置管患者通常病情危重，多伴有較嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，機(jī)體免疫能力差，同時(shí)長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑，破壞了體內(nèi)正常菌群導(dǎo)致菌群失調(diào)有關(guān)。

3 PICC導(dǎo)管相關(guān)感染危險(xiǎn)因素

導(dǎo)管留置的時(shí)間。血管導(dǎo)管相關(guān)性感染與導(dǎo)管留置時(shí)間呈正相關(guān)，即血管導(dǎo)管留置時(shí)間越長，感染率越高。PICC導(dǎo)管置入后，患者血液中的纖維蛋白逐漸沉積在導(dǎo)管內(nèi)表面，成為病原微生物的培養(yǎng)基，還能形成生物膜包裹病原菌，保護(hù)病原菌逃避抗菌藥物和免疫細(xì)胞的殺傷，細(xì)菌沿導(dǎo)管表面向體內(nèi)遷移并生長，最終導(dǎo)致局部感染，嚴(yán)重時(shí)引起全身感染。李洪榮等［1］研究發(fā)現(xiàn)，PICC置管平均留置時(shí)間為113d，明顯優(yōu)于鎖骨下靜脈置管導(dǎo)管28d的平均留置時(shí)間。還有PICC導(dǎo)管留置時(shí)間最長達(dá)396d的報(bào)道［8］。PICC導(dǎo)管留置時(shí)間較長可能與置管后導(dǎo)管及其周圍皮下組織形成緊密的配合，有一定的阻擋作用有關(guān)。孟曙芳等［7］對(duì)587例中心靜脈置管導(dǎo)管相關(guān)感染進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)置管時(shí)間小于等于7d、8 ～ 14d、大于等于15d的導(dǎo)管相關(guān)感染率分別為6.9%、7.5%、38.9%，導(dǎo)管留置時(shí)間大于2周的患者感染率就會(huì)明顯增高。Hampton等［9］對(duì)25個(gè)前瞻性研究進(jìn)行綜合評(píng)估，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管留置時(shí)間長是引起CR-BSI的主要危險(xiǎn)因素之一。從以上研究資料可見，PICC導(dǎo)管留置時(shí)間越長，發(fā)生相關(guān)感染的幾率就越大，可能是因隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的增加，針對(duì)血管導(dǎo)管的各種操作的次數(shù)也會(huì)增加，污染的幾率也隨之增加。

置管部位。靜脈導(dǎo)管穿刺的位置對(duì)于是否感染CRBSI具有決定性的影響。導(dǎo)管穿刺部位的選擇應(yīng)考慮置管的安全性、適用性，避免感染、損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。穿刺部位紅、腫、痛的出現(xiàn)與穿刺血管的粗細(xì)有關(guān)，血管越細(xì)發(fā)生率越高。PICC置管以肘部靜脈為主，常規(guī)穿刺點(diǎn)位于肘窩下2橫指處，肘窩皮膚菌落計(jì)數(shù)較低、皮膚油性及濕度低，且導(dǎo)管容易固定、易換藥、不易污染，常用的外周靜脈為貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈。貴要靜脈粗直，靜脈瓣較少，位置固定，離上腔靜脈距離最短，穿刺成功率高。肘正中靜脈較粗直，但靜脈瓣較多。頭靜脈前粗后細(xì)，靜脈分支多，易誤入腋靜脈或頸內(nèi)靜脈。選擇不同的肘部靜脈置管，其靜脈炎的發(fā)生率不一樣。謝娟［10］對(duì)815例留置PICC患者不同穿刺部位感染率比較，頭靜脈為11.1%，肘正中靜脈為9.77%，貴要靜脈為7.63%。尹紅梅等［11］研究發(fā)現(xiàn)PICC導(dǎo)管靜脈炎的發(fā)生率，頭靜脈較貴要靜脈高約20倍。黃石群等［12］發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)位于肘窩上4橫指處靜脈炎的發(fā)生率明顯低于常規(guī)穿刺點(diǎn)（肘窩下2橫指處），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

無菌操作技術(shù)。中心靜脈置管患者主要的感染途徑是皮膚菌群遷移至導(dǎo)管穿刺處，然后在導(dǎo)管尖端定植，其中凝固酶陰性葡萄球菌是最常見的污染菌。PICC插管破壞了皮膚的正常屏障功能，如果護(hù)士插管未嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，就會(huì)將細(xì)菌帶入血液循環(huán)系統(tǒng)，嚴(yán)重時(shí)可引起菌血癥。導(dǎo)管長期使用可致導(dǎo)管處皮膚破損，破損皮膚通道為細(xì)菌入侵提供了門戶，導(dǎo)管留置時(shí)間越長，感染的發(fā)生率越高。王同香［13］對(duì)拔管后導(dǎo)管尖端進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端有乳白色纖維蛋白黏附，從細(xì)菌培養(yǎng)學(xué)分析，培養(yǎng)出的細(xì)菌與周圍環(huán)境當(dāng)中如床頭柜、病床、輸液架等物體表面細(xì)菌培養(yǎng)分離出的細(xì)菌相同，說明外源性細(xì)菌定植是靜脈導(dǎo)管感染的主要原因。

置管技術(shù)。血管導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生與操作者的技術(shù)呈負(fù)相關(guān)，即操作者PICC置管技術(shù)越熟練，血管導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率就越低。操作技術(shù)不熟練，反復(fù)穿刺置管造成局部皮下組織和血管內(nèi)壁的機(jī)械性損傷較大，增加了炎性反應(yīng)和細(xì)菌入侵造成感染可能性。同時(shí)操作時(shí)間過長，無菌物品在外界暴露時(shí)間過久，會(huì)增加導(dǎo)管未進(jìn)入體內(nèi)之前被污染的危險(xiǎn)，造成外源性感染的可能性增加。有文獻(xiàn)報(bào)道，鎖骨下靜脈置管操作次數(shù)小于50次的醫(yī)師，因其操作導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)比熟練醫(yī)師高2倍以上，3次置管操作失敗后，應(yīng)更換穿刺部位，否則將會(huì)導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥成倍增加。另外，拔管后再次在同一根血管內(nèi)置管，也增加了機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生概率［14］。

患者免疫功能和健康狀態(tài)。相關(guān)，即免疫力越低，感染率越高?；颊叩哪挲g、基礎(chǔ)疾病、自身免疫功能、營養(yǎng)不良是CVC-RI的易感因素。腫瘤化療患者，由于白細(xì)胞減少，抵抗力下降，容易引起感染。老年患者、糖尿病患者等自身免疫功能較低者，也容易引起感染。此外，過敏體質(zhì)的患者，容易對(duì)導(dǎo)管材料及敷料過敏引發(fā)靜脈炎及皮膚感染。

導(dǎo)管因素。不同材質(zhì)靜脈導(dǎo)管對(duì)微生物的黏附能力影響不同，導(dǎo)管材質(zhì)按血栓形成下降的次序?yàn)榫郾揭蚁⒕垡蚁?、聚氨基甲酸乙酯及硅膠。聚乙烯導(dǎo)管表面不規(guī)則，有利于血小板黏附形成纖維蛋白鞘，可促進(jìn)細(xì)菌的生長繁殖；聚氨基甲酸乙酯導(dǎo)管材質(zhì)表面相對(duì)較光滑，短期內(nèi)使用（24 ～ 48h）不會(huì)引起炎癥反應(yīng)。硅膠導(dǎo)管表面光滑、柔軟，與人體組織相容性好，其抑菌能力較強(qiáng)，細(xì)菌不易附著管壁。國外研究認(rèn)為聚氨酯PICC的靜脈炎發(fā)生率（5.6%）明顯低于硅膠PICC（35.9%）［15］，但國內(nèi)研究認(rèn)為聚氨酯PICC靜脈炎發(fā)生率（4.2%）明顯高于硅膠PICC（0.4%）［16］。近年來，為了預(yù)防導(dǎo)管感染，將抗生素黏結(jié)到導(dǎo)管表面形成抗菌涂層，可降低導(dǎo)管感染率，但含抗生素涂層的導(dǎo)管對(duì)于CVC-RI的預(yù)防效果尚未有實(shí)踐依據(jù)證明。根據(jù)管腔數(shù)目不同，PICC導(dǎo)管有單腔、雙腔、三腔3種類型。不同導(dǎo)管腔數(shù)其感染幾率也不同，雙腔導(dǎo)管較單腔導(dǎo)管管腔多，操作多，感染機(jī)會(huì)也隨之增多。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，單腔導(dǎo)管感染率8.3%，雙腔導(dǎo)管感染率高達(dá)37.3%。多腔導(dǎo)管具有可同時(shí)輸注不同成分液體的優(yōu)點(diǎn)，避免和減少藥物配伍禁忌的發(fā)生，但也增加了管腔與外界接觸的機(jī)會(huì)，使用不當(dāng)會(huì)產(chǎn)生一管多用（如輸注液體、有創(chuàng)監(jiān)測、胃腸外營養(yǎng)等），接頭多次頻繁開啟使污染的機(jī)會(huì)增多，從而易發(fā)感染［14］。導(dǎo)管型號(hào)也是PICC靜脈炎的重要影響因素。趙菁等［17］研究發(fā)現(xiàn)不同導(dǎo)管型號(hào)患者PICC靜脈炎比較，型號(hào)大的導(dǎo)管靜脈炎的發(fā)生率高于型號(hào)小的導(dǎo)管，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。型號(hào)大的導(dǎo)管占據(jù)血管腔的位置多，導(dǎo)管和血管腔的間隙相對(duì)狹窄，血流速度減緩；管徑大對(duì)血管的機(jī)械性刺激相應(yīng)增加，配備的穿刺針和插管鞘相對(duì)較粗，要求穿刺點(diǎn)大；同時(shí)管徑粗，導(dǎo)絲的韌性較大，送管過程中粗導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)膜的損傷程度要高于細(xì)導(dǎo)管，引發(fā)機(jī)械性靜脈炎。

4 PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的護(hù)理

4.1 集束化護(hù)理策略

最大化無菌屏障。最大化無菌屏障包括戴口罩、帽子、戴無菌手套、穿無菌手術(shù)衣、鋪大型無菌巾。錢立芳等［18］對(duì)中心靜脈置管患者采用最大化無菌屏障的具體方法是操作者戴口罩、帽子、無菌手套、穿無菌手術(shù)衣、采用鋪2500cm×1800cm消毒大單2條和80cm×50cm消毒治療巾4條，將患者從頭到足整體覆蓋，只露出穿刺部位。據(jù)報(bào)道，中心靜脈時(shí)采用最大化無菌屏障可以使CRBSI感染率降低6倍［19］。中心靜脈置管患者主要的感染途徑是皮膚菌群遷移至導(dǎo)管穿刺處，然后在導(dǎo)管尖端定植，其中凝固酶陰性葡萄球菌是最常見的污染菌。構(gòu)建最大的穿刺手術(shù)無菌區(qū)域，能減少PICC穿刺時(shí)感染機(jī)會(huì)。因此，應(yīng)該將最大化無菌屏障做為PICC穿刺時(shí)的一項(xiàng)常規(guī)護(hù)理。

手衛(wèi)生。醫(yī)護(hù)人員的手是醫(yī)院感染的重要傳播途徑，做好手衛(wèi)生可以減少30%的醫(yī)院感染。醫(yī)務(wù)人員在接觸患者或患者周圍的物品，其手均有可能被病原菌污染，應(yīng)采取衛(wèi)生洗手或用速干手消毒劑擦拭來保持手部衛(wèi)生。如手部有明顯污漬，應(yīng)采用常規(guī)皂液洗手。洗手或擦手應(yīng)在接觸患者前、接觸患者后、接觸患者物品后、接觸患者血液及體液后、進(jìn)行有創(chuàng)操作前進(jìn)行。楊曉君［20］對(duì)180名醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依次性進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)在接觸患者前、無菌操作前僅靠衛(wèi)生洗手的手衛(wèi)生依從性僅為32.96%、40.00%，而使用速干手消毒劑的手衛(wèi)生依從性為58.10%、77.71%。速干手消毒劑的手衛(wèi)生依從性高于衛(wèi)生洗手的手衛(wèi)生依從性，故醫(yī)院應(yīng)推廣使用速干手消毒劑，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，從而降低PICC置管感染的發(fā)生。放置速干手消毒劑在治療車上、病室門口、病床尾等方便醫(yī)務(wù)人員之處，無論在PICC置管、換藥、換管，還是在配液、輸液、加藥過程中，都應(yīng)嚴(yán)格按照六步洗手法的要求洗手或者結(jié)合實(shí)際使用速干手消毒劑。

2型糖尿病患者存在明顯的胰島素抵抗并伴有分泌量嚴(yán)重偏低情況,不少患者伴有血糖持續(xù)偏高、體重減輕、食量偏大情況,臨床治療中應(yīng)以增強(qiáng)機(jī)體胰島素敏感為主,對(duì)胰島素β細(xì)胞功能予以改善[1]。本次研究以對(duì)比形式觀察了聯(lián)合應(yīng)用二甲雙胍與吡格列酮藥物的臨床療效。

穿刺部位。PICC置管途徑以肘部靜脈為主，首選右臂靜脈穿刺［21］。穿刺部位選擇的優(yōu)先順序應(yīng)該為肘關(guān)節(jié)上2～4cm處的貴要靜脈，次選肘正中靜脈，最后選頭靜脈。如果右臂靜脈有感染、損傷、血管外科手術(shù)史及放射治療史，或右側(cè)安裝有起搏器，則不宜在右臂留置PICC。此外，大多數(shù)患者希望左側(cè)置管，以有利于日?；顒?dòng)。李健等［22］研究發(fā)現(xiàn)，右上肢、左上肢置管障礙發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，國外報(bào)道左臂置入PICC可能導(dǎo)致較多的并發(fā)癥［5］。對(duì)于穿刺部位的選擇應(yīng)遵循避開神經(jīng)、動(dòng)脈，易穿刺和固定的原則，選取置管靜脈和部位應(yīng)結(jié)合患者的具體情況，綜合考慮各種因素，既要掌握原則，又要靈活選擇。

皮膚消毒。臨床上常用0.5%碘伏溶液作為導(dǎo)管周圍皮膚消毒的消毒劑。近年來，含氯己定的皮膚消毒劑越來越受到重視，其效果好，對(duì)革蘭氏陽性、陰性細(xì)菌均有效，消毒速度快，效果穩(wěn)固。據(jù)報(bào)道，采用2%氯己定消毒皮膚比采用10%碘酊或70%乙醇消毒皮膚，更能有效地減低CRBSI［19］。皮膚和插管部位的清潔也是防止感染的重要措施，插管時(shí)皮膚有污垢應(yīng)先清潔，再用0.5%碘伏或復(fù)合碘皮膚消毒劑（含氯己定和碘）由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒穿刺部位直徑至少15cm。留置導(dǎo)管后每天觀察穿刺部位，定時(shí)用上述消毒劑消毒穿刺部位與更換敷料，皮膚消毒面積大于敷料，面積一般為10cm×10cm。

導(dǎo)管保留。PICC導(dǎo)管沒有明確留置期限，但每日應(yīng)檢查評(píng)估患者是否需要保留導(dǎo)管，因?yàn)閷?dǎo)管留置愈久產(chǎn)生CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)愈大。所以，當(dāng)導(dǎo)管不再需要時(shí)應(yīng)立即拔除。如果置管時(shí)沒有保證無菌操作，則應(yīng)盡快于48h內(nèi)更換導(dǎo)管?；虺霈F(xiàn)臨床感染癥狀時(shí)，如穿刺部位出現(xiàn)紅斑、化膿等征象，應(yīng)盡早拔管。血培養(yǎng)結(jié)果陽性，定量或半定量培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌定植，應(yīng)拔除導(dǎo)管，必要時(shí)在新的部位重新置管。更換導(dǎo)管時(shí)不應(yīng)用導(dǎo)絲來更換導(dǎo)管，應(yīng)在其他部位重新置管。但是，定期更換導(dǎo)管并不能降低CR-BSI發(fā)生的危險(xiǎn)［23］。

4.2 選擇導(dǎo)管和敷料

導(dǎo)管的選擇首先是材質(zhì)的選擇，因其能影響微生物的黏附能力。優(yōu)先選用材料優(yōu)良和表面光滑的聚氨酯和硅膠導(dǎo)管，也有報(bào)道推薦盡量選擇肝素涂層和抗生素浸潤的中心靜脈導(dǎo)管［24］。目前國內(nèi)一般選用硅膠導(dǎo)管，其抑菌能力較強(qiáng)，細(xì)菌不易附著管壁。其次是導(dǎo)管型號(hào)和腔數(shù)的選擇，在非快速滴注的情況下，盡量選用小管徑的導(dǎo)管，減少靜脈炎的發(fā)生率。如僅為輸液，首選單腔中心靜脈導(dǎo)管，如需搶救則選擇雙腔或三腔導(dǎo)管。

敷料多選擇透氣性、組織相容性好的透明貼膜，因其透明便于觀察。對(duì)于持續(xù)高熱、出汗較多的患者或?qū)Ч苤霉芴帩B出液較多者，則宜選用紗布，便于吸收滲液。據(jù)報(bào)道，采用透明敷料或采用紗布敷料來覆蓋導(dǎo)管穿刺部分，在血流感染率上無明顯分別［19］。

保持導(dǎo)管通暢。導(dǎo)管堵塞主要與血管血栓形成有關(guān)，血栓形成是感染的基礎(chǔ)。PICC置管后應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。沖管必須用10mL注射器推注生理鹽水，采用脈沖式的沖管方法，使生理鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，把導(dǎo)管內(nèi)的殘留藥物沖洗干凈，降低導(dǎo)管感染的機(jī)會(huì)。輸注靜脈高營養(yǎng)、血液制品、胃腸外營養(yǎng)液等高濃度液體易導(dǎo)致血栓形成，故安排輸液順序時(shí)高濃度液體盡可能不在最后輸注，如無法做到，則在輸完后用生理鹽水20mL沖洗導(dǎo)管，以防堵管。因肝素液沖管可有效減少纖維蛋白的沉淀、抑制血栓的形成，預(yù)防細(xì)菌在導(dǎo)管局部黏附而引起感染，故輸液前后用肝素液沖洗導(dǎo)管值得推薦。史廣玲等［25］對(duì)182例留置PICC導(dǎo)管的患者用不同濃度肝素封管液封管進(jìn)行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用濃度為10U/mL的肝素封管液對(duì)PICC進(jìn)行正壓封管，既不會(huì)增加PICC堵管風(fēng)險(xiǎn)，又安全可靠。張玉霞等［26］用50U/mL、125U/mL、250U/ mL肝素稀釋液，分別對(duì)40例腫瘤治療間歇期PICC置管患者進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓及堵管效果的觀察，發(fā)現(xiàn)采用生理鹽水l0mL脈沖式?jīng)_管后，再用250U/mL肝素生理鹽水2mL正壓封管，能有效預(yù)防腫瘤患者治療間歇期PICC靜脈血栓及堵管的發(fā)生。對(duì)于病情危重、心力衰竭、酸中毒、腫瘤等患者，由于發(fā)生區(qū)域性的循環(huán)障礙，血液黏稠度增加，使用肝素液的封管效果優(yōu)于生理鹽水，可防止導(dǎo)管感染和堵塞。但凝血機(jī)制障礙的患者，封管應(yīng)選用生理鹽水。

保持管道封閉和無菌。導(dǎo)管維護(hù)和管理過程中無菌技術(shù)依從性低下及醫(yī)護(hù)人員對(duì)導(dǎo)管采樣端口、注射通路的重復(fù)操作均可增加CRBSI的發(fā)生率。盡量減少導(dǎo)管遠(yuǎn)端的附加裝置（如三通）及多次藥物推注。推薦使用肝素帽封閉導(dǎo)管尾端，降低導(dǎo)管外露接頭處開啟或脫開的頻率。一般情況下，每周更換肝素帽1次。導(dǎo)管接口周圍有血跡或在導(dǎo)管抽取血標(biāo)本后，隨即更換肝素帽，用75%酒精消毒導(dǎo)管接頭，消毒時(shí)還可通過一定的機(jī)械力去除一部分細(xì)菌。每日輸液時(shí)，用酒精嚴(yán)格消毒肝素帽和可來福接頭的頂端和周邊，然后再連接輸液器，每次輸液結(jié)束，用無菌紗布包扎并固定。需持續(xù)輸注的液體，一般應(yīng)每24h更換使用輸液管路。也有每72小時(shí)更換靜脈輸液裝置的報(bào)道［27］。輸注某些易于微生物滋生的液體（如脂肪乳、血液制品等）時(shí)，輸液管路更換的頻率應(yīng)增加。保持給藥系統(tǒng)的密閉性，無針密閉系統(tǒng)的設(shè)備會(huì)比傳統(tǒng)的開放式設(shè)備更能減少導(dǎo)管尖端和中心的菌群集聚。每個(gè)涉及管道的精細(xì)操作，如更換肝素帽、三通接頭、注入藥物、采集血標(biāo)本等都應(yīng)該合理消毒后再行操作，且只有無菌設(shè)備才從入口連接。

穿刺點(diǎn)皮膚護(hù)理。仔細(xì)檢查置管出口部位周圍的皮膚情況，每班交接導(dǎo)管外露長度（或置入刻度）及敷料情況，觀察有無局部感染的征象（紅斑、膿腫、硬結(jié)等），定期觀察患者的全身癥狀（發(fā)熱、白細(xì)胞升高、血壓變化等），并做好相應(yīng)護(hù)理記錄。疑為導(dǎo)管感染時(shí)，應(yīng)在排除其他感染源的情況下，及時(shí)拔除留置導(dǎo)管，同時(shí)做導(dǎo)管尖端培養(yǎng)及血培養(yǎng)。定期更換穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料，無菌紗布每2天更換1次，無菌透明敷料每周更換1～2次，如紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即更換。更換敷料時(shí)，應(yīng)對(duì)穿刺點(diǎn)皮膚進(jìn)行消毒，防止細(xì)菌從皮下隧道進(jìn)入血液。穿刺點(diǎn)局部消毒以穿刺點(diǎn)為中心，范圍超過敷料大小，面積一般為10cm×10cm，待干，覆蓋10cm×11.5cm的透明敷料固定導(dǎo)管，單純透明敷料比棉質(zhì)固定更加牢固，不易被污染，透視好。穿刺點(diǎn)血液滲出較多時(shí)，可在穿刺點(diǎn)放置2cm×2cm無菌紗布或明膠海綿加壓黏貼透明敷料。更換貼膜敷料時(shí)，應(yīng)一手固定外露的導(dǎo)管柄部，一手順皮膚毛發(fā)走行方向撕脫貼膜。若發(fā)現(xiàn)有導(dǎo)管部分脫出，禁止將脫出部分消毒后回送入血管，應(yīng)回抽血保證其在血管內(nèi)并做好記錄，妥善固定即可。

置管后宣教。告知患者置管后可能出現(xiàn)的問題，指導(dǎo)其自我護(hù)理，保持穿刺部位清潔、干燥，不要擅自撕下透明敷料。避免游泳、盆浴、泡澡等浸泡到無菌區(qū)的活動(dòng)。不要露出PICC體外部分，淋浴前用塑料保鮮膜在肘彎處纏繞2～3圈，上下邊緣用膠布貼緊，淋浴后取掉保鮮膜檢查透明敷料情況。如有浸水應(yīng)及時(shí)請(qǐng)護(hù)士更換透明敷料，注意觀察穿刺點(diǎn)周圍有無紅腫熱痛，如有異常及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生護(hù)士。

4.4 護(hù)理管理

建立PICC置管技術(shù)資格準(zhǔn)入制度。王玉環(huán)調(diào)查顯示，目前臨床與中心靜脈置管相關(guān)的護(hù)理人員缺乏降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的有關(guān)知識(shí)，且態(tài)度消極［28］。短時(shí)間內(nèi)要求所有護(hù)士均掌握PICC置管技能與導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防與控制知識(shí)是不現(xiàn)實(shí)的。醫(yī)護(hù)人員置管的熟練程度與感染的發(fā)生率成反比，操作越不熟練，對(duì)局部組織的損傷越大，引起局部炎性反應(yīng)和導(dǎo)管感染的可能性就越高。宋雁賓等［29］通過成立靜脈輸液護(hù)士PICC專業(yè)組;制訂PICC操作護(hù)士資質(zhì)條件及相關(guān)的技術(shù)資格準(zhǔn)入程序，研究發(fā)現(xiàn)實(shí)施PICC資質(zhì)認(rèn)證管理后，置管一次性成功率由實(shí)施認(rèn)證管理前的90.23%提高97.45%?？梢?，發(fā)展PICC置管?？谱o(hù)士，可以提高PICC置管操作技能和規(guī)范操作技術(shù)，從而提高PICC穿刺的成功率。一般獲得PICC置管資格的護(hù)士應(yīng)該具有5年以上的臨床經(jīng)驗(yàn)，并通過專業(yè)知識(shí)和技能規(guī)范化培訓(xùn)。護(hù)士要進(jìn)行PICC置管術(shù)必須先獲得資格認(rèn)證，否則不允許進(jìn)行該項(xiàng)操作。

設(shè)立PICC?？谱o(hù)理門診。隨著置管患者的日益增多，治療間歇期（出院）患者導(dǎo)管的維護(hù)成為很突出的問題。PICC管道維護(hù)存在無專人維護(hù)、維護(hù)間隔期無規(guī)律、跟蹤記錄欠完善、護(hù)理質(zhì)量不高等問題。PICC導(dǎo)管每周至少維護(hù)1次，才能有效防止置管并發(fā)癥和保證導(dǎo)管的使用壽命。設(shè)立PICC?？谱o(hù)理門診，由專業(yè)護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，免除了患者帶管回家的顧慮，能為患者提供周到細(xì)致的健康教育，及時(shí)解決帶管期間出現(xiàn)的問題，有效地預(yù)防和降低了CVC-RI發(fā)生率，滿足患者多元化的需求［30］。醫(yī)院要定期對(duì)臨床護(hù)理人員開展PICC技術(shù)相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育講座，把最新的操作指南和預(yù)防CVC-RI的新理念、新產(chǎn)品介紹給臨床護(hù)士，使每個(gè)護(hù)士都掌握導(dǎo)管維護(hù)的知識(shí)和技能。

5 小 結(jié)

研究顯示，血管導(dǎo)管相關(guān)感染與導(dǎo)管的留置時(shí)間、置管部位及其細(xì)菌定植情況、無菌操作技術(shù)、置管技術(shù)、患者免疫功能和健康狀態(tài)等方面有關(guān)，可以通過實(shí)施集束化護(hù)理策略、正確選擇導(dǎo)管和敷料和加強(qiáng)導(dǎo)管日常護(hù)理等方面進(jìn)行控制。因此，需要不斷學(xué)習(xí)PICC護(hù)理新知識(shí)、新理論，并將理論實(shí)踐相結(jié)合，規(guī)范PICC置管及維護(hù)的工作流程，降低PICC導(dǎo)管的感染的發(fā)生率，讓更多的患者受益。

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