邵 璐，王恩舉，夏申宏

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary discasc，COPD)是一種氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)的常見(jiàn)慢性呼吸系統(tǒng)疾病，有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。近年來(lái)，COPD合并真菌感染有逐年上升趨勢(shì)[1]。由于COPD 合并肺部真菌感染臨床癥狀及胸部影像學(xué)無(wú)特征性改變，早期診斷較難，往往誤診COPD急性加重，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。為進(jìn)一步加深對(duì)COPD并發(fā)肺部真菌感染患者診治的認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)臨床用藥，現(xiàn)對(duì)我科2010年6月～2012年3月64例COPD并發(fā)肺部真菌感染患者資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組64例COPD并發(fā)肺部真菌感染患者，男38例，女26例，年齡55～88歲，平均年齡72.5歲。COPD診斷符合衛(wèi)生部發(fā)布的《慢性阻塞性肺病診療規(guī)范(2011年版)》、肺部真菌感染符合《侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)》[2]。本組64例COPD并發(fā)肺部真菌感染患者，病程6～27年，平均16.5年。合并低蛋白血癥18例，糖尿病16例，冠心病46例、高血壓癥34例，ICU機(jī)械通氣治療3例，合并2種或以上基礎(chǔ)疾病19例。住院天數(shù)12～60 d，平均24 d?；颊呔≡哼^(guò)程中，出現(xiàn)病情反復(fù)或加重。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣喘等癥狀加重、發(fā)熱及肺部啰音。發(fā)熱20例(31.2%)，胸痛5例(8%)，胸部X線或CT提示炎性改變55例(85.9%)，白細(xì)胞升高40例(62.5%)。血?dú)夥治?Ⅰ型呼吸衰竭17例，Ⅱ型呼吸衰竭47例。所有患者均使用廣譜抗生素治療，主要是三代頭孢菌素、三代喹諾酮類、阿奇霉素，用亞胺培南西司他汀7例。平均2～3種，使用三代頭孢菌素占83%。59例使用糖皮質(zhì)激素，以靜脈用藥為主，一般5～10 d。

1.2 診斷方法 晨起用雙氧水或2% ～3%SB漱口2次后深咳，第1口痰棄之不用，取第2口以后的痰液作為標(biāo)本，置于無(wú)菌培養(yǎng)皿中30 min內(nèi)送檢驗(yàn)科進(jìn)行痰培養(yǎng)并做痰涂片找霉菌，連續(xù)3 d。痰檢前行痰涂片，低倍視野中白細(xì)胞超過(guò)25個(gè)，而上皮細(xì)胞少于10個(gè)為合格痰標(biāo)本。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 連續(xù)2次深部痰培養(yǎng)分離出同一真菌生長(zhǎng)或連續(xù)2次痰涂片發(fā)現(xiàn)真菌菌絲結(jié)合臨床癥狀，可診斷真菌感染。血漿(1-3)-β-D葡聚糖水平連續(xù)2次明顯增高(＞10 pg/ml)有助于診斷深部真菌感染[3]。

1.4 治療方法 當(dāng)診斷COPD并發(fā)肺部真菌感染后，36例停用抗生素，33例停用糖皮質(zhì)激素。用氟康唑200～400 mg靜滴qd，首次增加200 mg，用藥1～2周，改用伊曲康唑0.1口服bid 1～2周。治療根據(jù)痰培養(yǎng)和痰檢菌絲及血漿(1-3)-β-D葡聚糖水平情況，決定停用抗真菌治療。有口腔真菌感染者使用5%SB漱口，每日2～4次。

2 結(jié)果

2.1 痰培訓(xùn)、痰涂片 52例痰培養(yǎng)大量真菌生長(zhǎng)，18例痰涂片找到菌絲，12例血漿(1-3)-β-D葡聚糖水平增高。

2.2 治療結(jié)果 58例患者癥狀、體征消失，痰真菌檢查陰性，12例血漿(1-3)-β-D葡聚糖水平均降至正常，治愈或好轉(zhuǎn)出院。4例自動(dòng)出院，2例病情加重死亡。

3 討論

3.1 COPD并發(fā)肺真菌感染的危險(xiǎn)因素 錢小順等認(rèn)為95%以上肺部真菌感染均有基礎(chǔ)疾病，其中以COPD最為常見(jiàn)[4]。根據(jù)本組資料分析，COPD患者并發(fā)真菌感染的高危因素可能有以下幾個(gè)方面:(1)患者年齡較大，病程長(zhǎng)，病情反復(fù)發(fā)作，呼吸道黏膜受損，纖毛運(yùn)動(dòng)功能減退，肺結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，多存在肺氣腫、肺纖維化、肺大皰等，肺功能受損嚴(yán)重，導(dǎo)致免疫力極度減退，引起肺部真菌感染。(2)患者長(zhǎng)期臥床，營(yíng)養(yǎng)不良，住院時(shí)間長(zhǎng)，增加院內(nèi)感染機(jī)會(huì)。(3)COPD常合并有糖尿病、冠心病、高血壓癥、低蛋白血癥、腦中風(fēng)等其他基礎(chǔ)疾病，造成多器官功能障礙，易并發(fā)真菌感染。(4)長(zhǎng)期、多種、聯(lián)合廣譜抗生素的應(yīng)用，造成體內(nèi)菌群失調(diào)，對(duì)抗生素不敏感的真菌迅速繁殖并侵襲機(jī)體，極易引發(fā)真菌感染。(5)長(zhǎng)期較大劑量糖皮質(zhì)激素的使用，至免疫功能進(jìn)一步降低，增加了機(jī)體感染真菌機(jī)會(huì)。(6)各種侵襲性操作增加了真菌感染的機(jī)會(huì)，特別是有創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用。(7)COPD合并肺性腦病，意識(shí)障礙，至上呼吸道分泌物吸入，引發(fā)肺部真菌感染等。因此加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)患者體質(zhì)、合理使用抗生素、減少或控制糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，減少COPD患者侵襲性操作?？蓽p少COPD患者肺部真菌感染的機(jī)會(huì)。

3.2 COPD并發(fā)肺真菌感染診斷 根據(jù)宿主因素、臨床特征、微生物學(xué)及組織病理學(xué)，臨床上將肺部侵襲性真菌感染診斷為擬診肺部真菌感染、臨床診斷、確診肺部真菌感染[2]。由于COPD并發(fā)肺部真菌感染臨床癥狀及肺部影像學(xué)改變無(wú)特異性，早期診斷困難，病情易被原發(fā)病掩蓋，造成誤診、漏診，而延誤治療。未能及時(shí)治療的肺部真菌感染患者的病死率可高達(dá)30% ～80%[5]，盡早進(jìn)行抗真菌治療對(duì)肺部真菌感染的預(yù)后至關(guān)重要。因此當(dāng)COPD患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘癥狀加重并且有:(1)長(zhǎng)期使用廣譜抗生素治療;(2)持續(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素2周以上;(3)體溫＞38℃或＜36℃;(4)有肺部感染的癥狀和體征;(5)肺感染的胸部X線和CT影像學(xué)改變;(6)合格痰液直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲、真菌培養(yǎng)2次以上陽(yáng)性;(7)血漿(1-3)-β-D葡聚糖水平增高時(shí)，要考慮COPD并發(fā)肺部真菌感染。本組患者年齡較大，病情較重，未能取得組織病理學(xué)，確診肺部真菌感染。

3.3 COPD并發(fā)肺真菌感染治療及愈后 肺部真菌感染愈后與早期診斷及時(shí)治療關(guān)系密切。肺部真菌感染占深部真菌感染50%～60%，其中白色念珠菌感染最常見(jiàn)，約占57% ～90%[6]。一旦診斷為COPD并發(fā)肺部真菌感染。如果不能確定合并細(xì)菌感染，應(yīng)及時(shí)停用抗生素、激素，加強(qiáng)支持及免疫治療，積極抗真菌治療。本組用氟康唑靜點(diǎn)、伊曲康唑口服序貫治療，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者的護(hù)理，避免其他部位尤其是口腔發(fā)生真菌感染。本組58例治愈或好轉(zhuǎn)。4例病病情加重自動(dòng)出院，2例死亡。

[1]程思遠(yuǎn).慢性阻塞性肺疾病并發(fā)真菌感染65例病原菌分布及耐藥性分析[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，26(1):73-74.

[2]《中華內(nèi)科雜志》編輯委員會(huì).侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)[J].中華內(nèi)科雜志，2006，45(8):697-700.

[3]趙勇，王 紅，任愛(ài)民，等.血漿(1-3)-β-D-葡聚糖對(duì)深部真菌感染診斷的研究[J].中國(guó)真菌學(xué)雜志，2007，2(4):202-206.

[4]錢小順，朱元玨，許文兵，等.127例肺部真菌感染的臨床分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23(7):417-419.

[5]劉正印，盛瑞媛，李旭麗，等.院內(nèi)真菌感染149例分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，83:399-402.

[6]祁海珍.慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期肺部真菌感染40例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(4):87-89.