吳寶玉，殷子斐，蘇永華

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)(上海 201203)

2.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院(上海200433)

瘢痕是整形外科和燒傷外科中的難治性疾病，同時也是癲癇、肌鍵粘連等其它疾病的發(fā)病原因。其發(fā)病率高，對患者的外觀、生理功能及心理狀態(tài)影響巨大［1］。目前，瘢痕治療方法主要包括機械壓力、放射、激素、手術(shù)切除以及藥物修復(fù)等，但總體療效有限，且副作用大，復(fù)發(fā)率高［2］。因此，尋找特異性強，療效確切、副作用小的治療方法已成為臨床醫(yī)生的迫切需要。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)歷史悠久，在歷代醫(yī)書中也有相關(guān)記載。早在漢代《五十二病方》記載:“令傷毋般，取彘膏藥衍并治，傅之。”明代《醫(yī)宗金鑒》中將其稱為“黃瓜癰”、“肉龜”，認(rèn)為瘢痕“由脾火積毒而成”。此外，近代名家趙炳南據(jù)其形態(tài)稱之為“鋸痕癥”、“蟹足腫”，認(rèn)為本病與刀傷關(guān)系密切，可采用黑布膏治療。本文就中藥促進(jìn)瘢痕修復(fù)的病因、病機、臨床應(yīng)用及實驗研究進(jìn)展等方面作一綜述。

1 清熱解毒

“熱毒蘊于臟腑”正是瘢痕的發(fā)生重要原因?！短绞セ莘健珩：壑T方》云“夫瘢痕者，皆是熱毒氣，在于臟腑，沖注于肌肉，而生皰疹，及其瘡愈，而毒性尚未全散，故瘡痂雖落，其瘢尤黯，或凹凸肉起，宜用消毒滅瘢之藥以敷之。”此外，《太平圣惠方》亦載“身面瘢痕。馬齒莧湯日洗二次。”可見，清熱解毒藥物很早就用于治療瘢痕。

近代有很多關(guān)于瘢痕的臨床研究。如張連生［3］等采用積雪苷軟膏外用預(yù)防季肋部切口的瘢痕增生，連續(xù)用藥3～4個月，6～8個月后復(fù)查，大多患者的切口沒有明顯的瘙癢、箍緊感，瘢痕的顏色、硬度、彈性也明顯優(yōu)于不用藥患者。李開琴［4］等采用醋調(diào)海藻、鴉膽子治療燒傷瘢痕增生，可控制瘢痕面積的增大，最大限度的達(dá)到組織修復(fù)的效果;王玲［5］等的隨機對照試驗研究表明，大血藤250 g，丹參50g，紅花50 g，當(dāng)歸100 g煎汁，濕敷浸泡燒燙傷瘢痕，效果較瘢痕周圍注射激素效果要好，并且避免了長期運用激素帶來的副作用。馬春太［6］等用祛瘢效靈湯治療瘢痕疙瘩的觀察中，發(fā)現(xiàn)以生地、玄參、皂刺、紫草、白花蛇舌草等為主方的祛瘢效靈湯煎汁服用，其治療瘢痕疙瘩有效率高達(dá)96%。

現(xiàn)有大量實驗證實從黃芩、紫草、青蒿、白黎蘆、積雪草、苦參等中藥材中提取出的中藥單體黃芩甙、紫草素、青蒿素、白黎蘆醇、積雪草甙、苦參堿等可通過抑制瘢痕成纖維細(xì)胞生長及膠原合成等機制，促進(jìn)瘢痕修復(fù)。李巍［7］等在實驗中觀察到黃芩甙通過抑制轉(zhuǎn)化生長因子和Ⅲ型膠原蛋白的表達(dá)水平，減少細(xì)胞外基質(zhì)的異常沉積，來影響皮膚瘢痕的形成，為治療皮膚瘢痕的有效手段之一;紫草素［8］的動物實驗中發(fā)現(xiàn)，實驗動物大鼠背部皮損淺紅，輕度水腫，潰瘍較小，且水腫消退時間較短，腫脹消退指數(shù)升高，瘢痕發(fā)生率降低而其脫落率升高;農(nóng)曉琳［9］等在研究青蒿素和青蒿琥酯對人皮膚瘢痕成纖維細(xì)胞生長的影響中發(fā)現(xiàn)，青蒿素、青蒿琥酯對人皮膚瘢痕成纖維細(xì)胞有明顯的抑制作用，且后者呈濃度依賴性。另外，白黎蘆醇［10］能降低成纖維細(xì)胞增殖指數(shù)，抑制瘢痕增生，且呈劑量時間依賴性;張云松［11］發(fā)現(xiàn)半邊旗提取物5F作用于體外培養(yǎng)的人病理性瘢痕成纖維細(xì)胞，有明顯的抑制作用，在一定濃度范圍內(nèi)不具細(xì)胞毒性;陳明春［12］等體外培養(yǎng)瘢痕疙瘩成纖維細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)在一定濃度下，積雪草甙和苦參堿均能抑制皮膚瘢痕成纖維細(xì)胞生長及膠原合成，且積雪草甙的抗瘢痕作用強于苦參堿;呂建華［13］等將苦參堿微乳經(jīng)小鼠背部皮膚給藥，觀察兔耳增生性瘢痕病理改變情況，發(fā)現(xiàn)其可預(yù)防創(chuàng)傷性瘢痕增生，且可作為臨床預(yù)防肺纖維化用藥;邊曦［14］等實驗發(fā)現(xiàn)氧化苦參堿可能通過抑制病理性瘢痕成纖維細(xì)胞Ⅰ型前膠原和纖維粘連蛋白mRNA表達(dá)而減少細(xì)胞外基質(zhì)的合成，還可通過誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞的MMP－1 mRNA表達(dá)增加而促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的降解，因而具有潛在的治療病理性瘢痕的作用。

2 活血化瘀

活血化瘀類中藥促進(jìn)瘢痕修復(fù)，早在《千金翼方》中就有記載:“滅瘢方:丹參、羊脂上二味，和煎敷之，滅瘢神妙。”中醫(yī)認(rèn)為損傷愈合后，從局部來看，屬疽癥之類，是由于腠理肌膚損傷，經(jīng)絡(luò)受阻，營衛(wèi)失調(diào)，氣滯血瘀而成。

目前，臨床上常用到的此類中藥有丹參、辣椒、五靈脂等。楊衛(wèi)璽［15］等在試驗中發(fā)現(xiàn)，單用丹參治療燒傷后瘢痕的療效較單用激素的效果要好;劉策勵［16］等發(fā)現(xiàn)外用辣椒素藥膜治療增生性瘢痕，使用3個月后瘢痕硬度明顯降低，血流量減少，瘢痕顏色得到改善;武水斗［17］等發(fā)現(xiàn)口服五靈脂丸治療瘢痕疙瘩，與皮質(zhì)類固醇激素局部封閉治療效果相當(dāng)。因此，對有激素使用禁忌癥(如高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松等)的患者會是一種很好的治療方法。

在藥理研究方面，實驗發(fā)現(xiàn)中藥單體丹參酮、紅花、血竭粉、三七總甙等可促進(jìn)瘢痕修復(fù)，在一定程度上證實了活血化瘀藥物治療瘢痕的科學(xué)性。范希玲［18］等研究發(fā)現(xiàn)活血止痛湯通過下調(diào)Fas、FasL的表達(dá)，減少了成纖維細(xì)胞增殖和膠原等細(xì)胞外基質(zhì)的沉積，達(dá)到了預(yù)防硬膜外瘢痕增生、粘連的效果。張楠楠等［19］等發(fā)現(xiàn)中藥丹參具有抗成纖維細(xì)胞增殖的作用，其主要機制是丹參酮類物質(zhì)參與調(diào)節(jié)MAPK、VEGF等信號通路。紅花［20］可降低增生性瘢痕的厚度及硬度，具有時間、劑量依賴性，并可推測其機理為抑制 TGF－β1的表達(dá)。廖春華［21］等研究重組人表皮生長因子與血竭粉聯(lián)合治療女性面部Ⅱ度燒傷，同聯(lián)合磺胺嘧啶銀霜相對比，發(fā)現(xiàn)前者優(yōu)于后者。當(dāng)歸［22］揮發(fā)油對增生性瘢痕有抑制作用，可抑制成纖維細(xì)胞合成膠原，且呈劑量和時間依賴性，與對照組相比，G0/G1期細(xì)胞、G2/M期減少，顯著增加了S期。桃仁［23］外用能有效的改變瘢痕的形態(tài)大小，主要通過調(diào)控TGF－β1和CD44細(xì)胞因子從而減少瘢痕形成，提高瘢痕組織內(nèi)SOD的活力，清除自由基，使纖維組織降解。另外，三七總甙［24］也能夠顯著抑制成纖維細(xì)胞增殖及膠原合成，具有體外抗纖維化作用，其機制可能是通過細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度起作用，并具有劑量依賴效應(yīng)。

3 收斂固澀

創(chuàng)傷形成以后，在愈合過程中，為了加速傷口愈合、減少瘢痕形成，使用收斂固澀藥可起到很好的療效?！侗静萁?jīng)疏》云:白及“極粘膩，性極收澀。能封填破損，使腫痛可消，潰敗可托，死肌可去，膿血可潔，有托舊生新之妙用也”。臨床上常用到的收斂固澀藥物有白及、烏梅、五倍子等。

烏梅［25］外用善消因手術(shù)燒傷、外傷瘡瘍愈合期出現(xiàn)的瘢痕疙瘩。該法用于新鮮瘢痕效果佳，日久老化者較差，毒副作用小;繼存［26］等采用隨機對照實驗研究五倍子瘢痕膏治療瘢痕疙瘩，發(fā)現(xiàn)五倍子瘢痕膏療效優(yōu)于傳統(tǒng)的黑布藥，與得寶松相比無差異，但副作用的發(fā)生率明顯低于得寶松組;王建民［27］等用自制白竭散(白及、血竭各等份)均勻撒于肛瘺術(shù)后創(chuàng)面，能減少肛瘺患者術(shù)后創(chuàng)面瘢痕形成，提高愈合質(zhì)量。

4 益氣養(yǎng)陰潤燥

創(chuàng)傷后期，正氣虛弱，邪毒外入壅滯血氣，邪濁不排，瘀積作腫。創(chuàng)面雖愈合，邪濁未瀉，于愈合之處形成瘢痕。此時益氣養(yǎng)陰類藥物對氣血虧虛，特別是氣陰兩虛者效果尤佳?！短绞セ莘健份d“消滅瘢痕。雞子五七枚煮熟，取黃炒黑，拭涂，三日。久久自滅”

趙自然［28］研究人參皂苷Rg3對兔耳增生性瘢痕中Caspase－3、細(xì)胞色素C的影響，Rg3可明顯增加兔耳增生性瘢痕中Caspase－3、細(xì)胞色素C的表達(dá);蜂蜜［29］提取物可以抑制成纖維細(xì)胞的增殖，從而亦作為蜂蜜的臨床療效的佐證;張艷［30］等觀察黃芪治療大耳白兔增生性瘢痕的實驗研究，發(fā)現(xiàn)黃芪注射液通過減少TGF－β1 mRNA水平的合成，減少TGF－β1蛋白的表達(dá)，從而抑制兔耳增生性瘢痕組織增生，顯示黃芪注射液可能是治療增生性瘢痕較好的藥物。

5 結(jié)語

中藥在治療瘢痕方面有其獨特的優(yōu)勢，如其副作用小，彌補了激素等藥物長期運用帶來的副作用。其療效獨特，可以作為某些藥物的替代療法。目前雖然已經(jīng)有大量研究表明中藥可促進(jìn)瘢痕的修復(fù)，但是對瘢痕有修復(fù)作用的中藥單體、復(fù)方很多，運用的劑型種類繁多，究竟使用哪種藥物、哪種方法更安全有效，目前尚需大規(guī)模高質(zhì)量的臨床隨機對照研究予以證實。此外，很多研究都證明許多中藥單體對瘢痕治療有效，但這些研究大多是體外實驗，著眼點是通過抑制成纖維細(xì)胞的增殖來實現(xiàn)治愈瘢痕，但其具體機制，及它們能否最終運用于臨床，還有待進(jìn)一步的探索。

隨著中藥現(xiàn)代化進(jìn)程的不斷加快，繼續(xù)加強促進(jìn)瘢痕修復(fù)單體的篩選，尋找并制備針對性強的合適的外用劑型，以構(gòu)建中藥修復(fù)瘢痕的理想模式，進(jìn)一步顯著提高瘢痕的治愈率，將是未來研究方向。

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