王英杰

（大廠縣中醫(yī)院普外科，河北廊坊065300）

局部晚期乳腺癌完全緩解后的手術(shù)探討

王英杰

（大廠縣中醫(yī)院普外科，河北廊坊065300）

局部晚期；乳腺癌；完全緩解；手術(shù)

乳腺癌是女性惡性腫瘤之一，在許多大城市，乳腺癌發(fā)病率已居女性惡性腫瘤的首位。近年來，我國早期乳腺癌的檢出率不斷提高，但局部晚期患者仍占到20%～30%，明顯高于西方發(fā)達(dá)國家[1]。由于局部晚期乳腺癌的治療效果不甚理想，在治療上存在爭議。目前國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者接受的觀點(diǎn)是2～3個周期的新輔助化療加手術(shù)治療加術(shù)后補(bǔ)充放化療的多學(xué)科綜合治療[2]。近年來，隨著對乳腺癌認(rèn)識的深入，乳腺癌手術(shù)范圍在逐年縮小，對于新輔助化療后達(dá)到臨床完全緩解的病例是否再手術(shù)，各家仍有爭議。

1 臨床資料

患者女，72歲，2008年8月發(fā)現(xiàn)左乳腫物。腫物位于左乳外上象限，約2 cm×3 cm大小，質(zhì)韌，活動度差。左側(cè)腋下及左側(cè)鎖骨上可捫及數(shù)個腫大淋巴結(jié)，1～3 cm，大小不等，活動度差。細(xì)針穿刺活檢示：浸潤性導(dǎo)管癌。在某醫(yī)院腫瘤內(nèi)科給予多西他賽100 mg、表阿霉素100 mg化療(患者體表面積約1.5 m2)，6周期后行放療。放療26 d，乳腺腫瘤部總劑量5 000 cGy，腋下及鎖骨上總劑量4 500 cGy。放化療結(jié)束后，復(fù)查B超及CT：原發(fā)腫瘤及所有腫大淋巴結(jié)均消失。外科醫(yī)生未給予手術(shù)治療。其后，予依西美坦25 mg，1次/d，口服。此后，患者未規(guī)律復(fù)查體檢。化療結(jié)束后數(shù)月，患者發(fā)現(xiàn)左腋下出現(xiàn)腫物，未予重視。至2011年5月，因腫物增長至拳頭大小來院就診，查：左乳尾葉至腋窩處，可捫及腫物，約10 cm× 10 cm大小，質(zhì)韌，活動度差，輕度壓痛。完善術(shù)前準(zhǔn)備后，在全麻下行左側(cè)乳癌改良根治術(shù)。術(shù)中見左乳尾葉腫物12 cm×8 cm大小，伸向腋窩后方，腫物侵及胸背神經(jīng)及血管主干，并見數(shù)枚大小不一腫大淋巴結(jié)。術(shù)后病理：混合型浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ～Ⅲ級，術(shù)后給予多西他賽加環(huán)磷酰胺化療6周期?；熃Y(jié)束時，患者即發(fā)現(xiàn)胸壁腫物，未就診。放療醫(yī)師建議不再放療。2012年3月，患者因左側(cè)腋下腫物影響生活而就診，查：腋下腫物約15 cm×10 cm大小，胸壁皮下腫物2個，分別為4.5 cm×3.5 cm、2 cm×2 cm大小，再次手術(shù)，行復(fù)發(fā)腫物切除，術(shù)中見腋窩處腫物致密包裹胸背神經(jīng)及血管，并侵及腋靜脈。術(shù)后病理示：癌細(xì)胞巢浸潤，部分細(xì)胞巢呈腺管結(jié)構(gòu)，脈管腔內(nèi)可見癌栓。術(shù)后行放射治療，現(xiàn)放療未結(jié)束。

2 討論

局部晚期乳腺癌主要是指Ⅲ期乳腺癌及局部復(fù)發(fā)的乳腺癌，這些病例多數(shù)存在微小轉(zhuǎn)移灶，外科手術(shù)難以去除。新輔助化療是局部晚期乳腺癌或炎性乳癌的規(guī)范療法，可以使腫瘤降期以利于手術(shù)，或變不可手術(shù)為可手術(shù)[3]?；颊咴诮邮?～4個周期的新輔助化療后，其緩解率可達(dá)70%～80%，其中臨床完全緩解率占15%～20%[4]。但是，完全緩解后是否仍需手術(shù)治療，各家仍有爭議。20世紀(jì)70年代Fisher和Bonadonna證實(shí)，乳腺癌不完全是局限于乳房局部的病變，多數(shù)應(yīng)被視為全身性的疾病，這些新的觀點(diǎn)引導(dǎo)人們對乳腺癌的治療進(jìn)行多方面的反思[4]，其中一方面就是手術(shù)范圍在逐年縮小。從最初的乳腺癌根治術(shù)或擴(kuò)大根治術(shù)，到改良根治術(shù)，到保乳手術(shù)，再到前哨淋巴結(jié)陰性的不清掃腋窩，人們越來越注重減少創(chuàng)傷。但是，我們不能矯枉過正，能手術(shù)的時候，不要錯過手術(shù)時機(jī)。

僅有同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，較全身其他部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移預(yù)后好，按照美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)乳腺癌TNM分期第六版(2003年)，應(yīng)屬N3，在分期上應(yīng)劃歸Ⅲc期，而非Ⅳ期[5]。此患者在腫瘤內(nèi)科做完全部化療及放療后，達(dá)到臨床完全緩解，再到腫瘤外科就診，如繼續(xù)給予手術(shù)治療，或許能降低局部復(fù)發(fā)概率。手術(shù)時機(jī)錯過后，往往是機(jī)不再來，不可補(bǔ)救。乳腺癌的治療原則是以手術(shù)切除為主的綜合治療，其中，手術(shù)的方法是其他治療方法難以取代的。雖然乳腺癌是一種全身性疾病，需要多學(xué)科綜合治療，但是腫瘤細(xì)胞在乳腺組織及所屬淋巴結(jié)的聚集是不容忽視的，手術(shù)治療仍排在綜合治療的首位。除非是Ⅳ期或有其他手術(shù)禁忌證的患者，否則均應(yīng)行手術(shù)治療，并輔以化療、放療或其他治療。即使患者達(dá)到完全緩解，繼續(xù)手術(shù)治療仍有必要。沒有手術(shù)切除下來的標(biāo)本接受詳細(xì)病理化驗(yàn)，難以精確判斷腫瘤是否完全消失。術(shù)后的病理組織學(xué)檢查是新輔助治療效果評價的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]。所謂腫瘤已經(jīng)消失只是局限在肉眼或臨床檢查所能認(rèn)知的范圍內(nèi)，實(shí)際上從病理學(xué)角度看腫瘤復(fù)發(fā)一定是機(jī)體的某處還殘留有癌細(xì)胞[4]。接受有效的新輔助化療之后，即便臨床上腫瘤完全消失，也必須接受既定的后續(xù)治療，包括手術(shù)治療，并根據(jù)手術(shù)后病理結(jié)果決定進(jìn)一步輔助治療的方案[3]。

術(shù)前新輔助化療加手術(shù)根治性切除，是目前大多數(shù)學(xué)者對于局部晚期乳腺癌患者治療的觀點(diǎn)[2]。此病例首次未規(guī)范治療，放化療后因腫瘤完全緩解，放棄了手術(shù)的治療方法。至目前，患者局部已復(fù)發(fā)兩次，第二次復(fù)發(fā)較前次間隔時間明顯縮短且腫瘤生長極快。而此時，一線化療藥物多已用過，化療藥物療效甚微；因腫瘤過大，且侵犯腋靜脈，手術(shù)也難以達(dá)到徹底去除腫瘤的目的，現(xiàn)在缺少更好的治療方法。對于局部晚期的乳腺癌患者，按照既定方案綜合治療，不放棄任何一種治療方法，才是最佳選擇。我們應(yīng)該注意的是：手術(shù)的機(jī)會往往只有一次，通過手術(shù)徹底清除癌灶應(yīng)該是乳腺癌治療的根本出發(fā)點(diǎn)[4]。

[1]沈鎮(zhèn)宙,柳光宇,蘇逢錫,等.多西紫杉醇加表柔比星治療局部晚期乳腺癌的多中心Ⅱ期臨床研究[J].中華腫瘤雜志,2005,27(2): 126-128.

[2]邱獻(xiàn)華,胡建民,賈海全,等.局部晚期乳腺癌的治療體會[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2011,19(10):1995-1996.

[3]中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會.中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2011版)[J].中國癌癥雜志,2011,21(5):367-417.

[4]郭仁宣.乳腺癌外科學(xué)[M].沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2003: 228,93-94,291,157

[5]中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會.中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2008版)[J].中國癌癥雜志,2009,19(6):448-474.

[6]葉京明,徐玲,王東民,等.MRI及B超對乳腺癌新輔助化療療效評價的前瞻性研究[J].中華外科雜志,2009,47(5):349-352.

R979.1

B

1003—6350（2013）05—0719—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.05.0308

2012-09-17)

王英杰。E-mail:wangyingjiedc@sina.com