朱小蓮 沈梅芬 張海英

朱小蓮:女，本科，護(hù)師

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma，CSDH) 是老年顱腦損傷的一種常見疾?。?］，多發(fā)生在50 歲以上人群，而超高齡(年齡≥80 歲) 的患者，因行動不便，易跌倒、墜床，甚至翻身過程中頭部受到輕微撞擊，受傷幾率較高;因記憶力減退、表達(dá)困難，外傷史常難以明確;因發(fā)病隱匿，且合并多臟器疾患，治療困難，療效不佳。我科2009年6月～2012年6月收住超高齡慢性硬膜下血腫患者52 例，加強了術(shù)前評估和術(shù)后護(hù)理，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者52 例，其中男31 例，女21 例。年齡80～96 歲，平均(85.3 ±5.2) 歲?？勺穯柍雒鞔_頭部外傷史者32 例，臨床表現(xiàn):一側(cè)或雙側(cè)肢體無力、行走障礙18 例;頭痛、頭暈11 例;智力下降或癡呆加重8 例;精神癥狀和語音障礙10 例;意識障礙5 例。合并高血壓、冠心病21 例，糖尿病24 例，慢性再生障礙性貧血1 例，肺氣腫6 例。52 例患者中，有6 例血管內(nèi)植入支架且進(jìn)行抗凝治療，有3 例腎功能不全進(jìn)行血液透析治療。

1.2 治療和結(jié)果 行鉆孔沖洗引流術(shù)48 例，去骨瓣開顱清除血腫術(shù)2 例，保手治療2 例。治愈45 例，好轉(zhuǎn)3 例，復(fù)發(fā)1例，死亡3 例。并發(fā)癥:癲癇1 例，氣顱2 例。

2 護(hù) 理

2.1 重視術(shù)前評估 患者80 歲以上高齡，生理機(jī)能均衰退，合并多種慢性疾病，臨床表現(xiàn)不典型，易誤診、漏診，因此，做好各項術(shù)前評估，完善各項檢查顯得十分重要。

2.1.1 基礎(chǔ)狀況評估 評估患者意識、瞳孔、生命體征、肢體活動及格拉斯哥昏迷評分。檢查全身皮膚是否有壓瘡、濕疹、水腫等現(xiàn)象。評估營養(yǎng)情況，注意低蛋白血癥臨床征象。評估智力、精神方面有無異常。

2.1.2 年齡評估 研究表明［2］，患者年齡越大，腦萎縮程度越大，術(shù)后血腫越易復(fù)發(fā)，是影響CSDH 術(shù)后恢復(fù)的重要術(shù)前因素。護(hù)理人員必須熟悉影響患者術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的術(shù)前高危因素，并能及時篩選出高危患者，協(xié)助醫(yī)師對超高齡患者做好充分完善的各項術(shù)前準(zhǔn)備，保證手術(shù)能順利進(jìn)行。

2.1.3 凝血功能和血小板功能評估 由于心血管疾病的發(fā)病率也越來越高，同時服用阿司匹林的老年人也逐年增多，本組有6 例血管植入內(nèi)支架而用華法林常規(guī)抗凝治療的患者，發(fā)生CSDH，即停用華法林，嚴(yán)密監(jiān)測凝血功能，停藥3 d 后凝血酶原時間保持在25～30 s，凝血酶原活性至少應(yīng)為正常值的25%～40%。本組1 例患者術(shù)后7 d 血腫復(fù)發(fā)，可能與長期應(yīng)用華法林有關(guān)。

2.1.4 血壓評估 普通手術(shù)患者理想血壓控制在130～140/70～80 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa) ，保持平均動脈壓80～90 mmHg［3］，但對于超高齡老年人則不適合，應(yīng)以基礎(chǔ)血壓來調(diào)整。本組21 例患者伴有高血壓、冠心病，術(shù)前即口服或靜脈使用降壓藥，有效控制血壓，及時調(diào)整降壓藥的劑量，術(shù)前24 h 至術(shù)后3 d 每1 h 監(jiān)測血壓1 次，術(shù)后血壓偏高者，適當(dāng)給予降壓治療，血壓降至患者基礎(chǔ)血壓的2/3 水平為宜，預(yù)防術(shù)后因血壓過高，腦過度灌注易增加再出血風(fēng)險，或血壓過低(收縮壓＜90 mmHg 或平均動脈壓＜50 mmHg) 易導(dǎo)致腦缺血，甚至腦梗死。

2.2 全程血糖監(jiān)護(hù) 朱江等［4］認(rèn)為糖尿病患者更易復(fù)發(fā)CSDH，而CSDH 合并糖尿病可應(yīng)激性升高血糖。超高齡老年人更易發(fā)生高血糖、高滲性、非酮癥性綜合征(HHNS) ，發(fā)生HHNS 的原因是與年齡相關(guān)的血漿滲透壓調(diào)節(jié)中樞受損，導(dǎo)致患者在高滲狀態(tài)下口渴感減弱并攝水減少。本組4 例糖尿病患者，意識變化病情與CT 血腫顯示不相符，急測血糖均≥24 mmol/L，擬診HHNS。即開放兩條靜脈通路，其中一條為中心靜脈插管，隨時監(jiān)測CVP，用以監(jiān)測血容量和擴(kuò)容效果，以免補液不足或過量;另一條利用Y 接頭:一路普通補液，另一路應(yīng)用胰島素。胰島素的應(yīng)用:降糖速度不能過快，以每小時下降3.3～5.6 mmol/L 為宜，以防止低血糖反應(yīng)的發(fā)生。本2 例CSDH 并發(fā)HHNS，術(shù)后7 d 合并感染搶救無效死亡。超高齡老年CSDH 患者在注意高血糖時同樣要關(guān)注低血糖癥。老年糖尿病并發(fā)低血糖癥有其自身特點，發(fā)生低血糖時多見無感覺低血糖癥。本組有2 例患者出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、嗜睡、精神差，說話無力，急測血糖≤2.9 mmol/L，減少胰島素用量，并密切監(jiān)控血糖，預(yù)后良好。因此在注意高血糖的同時也要關(guān)注低血糖的發(fā)生，將血糖控制在5.0～9.2 mmol/L。

2.3 術(shù)后體位管理 為保證患者術(shù)后引流充分，減少局部積液，并通過重力作用使腦組織膨脹，促進(jìn)腦復(fù)位，術(shù)后傳統(tǒng)體位取頭低腳高位(頭低于床頭10°～15°) ，并臥向患側(cè)［1］。該體位一方面會給患者帶來明顯不適，另一方面對于高齡老年患者，不利預(yù)防肺部感染、墜積性肺炎和誤吸。本組患者術(shù)后第1 d 采用去枕平臥位，第2 d 床頭抬高15°，第3 d 床頭抬高30°。在臥床期間每天鼓勵患者適當(dāng)活動四肢，每2 h 輕叩快頻震蕩式拍背，3～5 min/次，有效防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，又避免了由于震動而使橋靜脈易受牽拉斷裂出血。本組除有2例入院時帶入肺部感染，余無新增病例發(fā)生。同時常規(guī)用充氣壓力泵或梯度壓力襪防止下肢靜脈血栓形成。Miele 等［5］報道患者平臥位與搖高床頭30°對術(shù)后血腫的復(fù)發(fā)率并沒有影響。術(shù)后患者體位護(hù)理對術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率有無影響仍有待進(jìn)一步研究。

2.4 引流管的管理 超高齡老年患者CSDH 引流管的護(hù)理和一般CSDH 相似。文獻(xiàn)報道［6］術(shù)后引流管接負(fù)壓引流袋，以較低負(fù)壓吸引。但本研究認(rèn)為，超高齡老年人不宜用負(fù)壓吸引，因為超高齡老年人腦組織萎縮，橋靜脈易受牽拉斷裂出血，引流硬膜下腔液體應(yīng)在腦組織緩慢膨隆壓力作用下流出，以維持顱內(nèi)壓的穩(wěn)定。本組均采用普通引流袋與創(chuàng)腔同一水平，防止了術(shù)后首次引流量過多、引流速度過快導(dǎo)致顱內(nèi)壓劇變及血腫部分生理凝血纖溶狀態(tài)劇變所引起的術(shù)后血腫復(fù)發(fā)。

2.5 誤吸的預(yù)防 老年人隨著年齡的增長，口腔黏膜萎縮變薄，神經(jīng)末梢感受器的反射功能漸趨遲鈍，肌肉變性，咽及食管的蠕動能力減弱［7］，致吞咽功能障礙而發(fā)生誤吸。另外，高齡老年患者因呼吸肌彈性和肺功能減低所致的肺部擴(kuò)張力下降，充氣不足也會使老年患者排除異物的能力缺失而易發(fā)生痰液阻塞造成誤吸甚至窒息［8］。本組1 例患者入院時即合并肺部感染，午夜大汗淋漓，血氧飽和度持續(xù)下降，吸出中等量淡黃色痰液，隨后血氧飽和度升至90%以上，但最終因肺部嚴(yán)重感染而搶救無效死亡。這可能與患者夜間迷走神經(jīng)興奮、痰液黏稠不易咳出致夜間痰液誤吸所致。應(yīng)對患者吞咽功能狀態(tài)、咀嚼情況進(jìn)行判斷，對發(fā)生誤吸和窒息的可能性進(jìn)行評估，同時在病房內(nèi)備好氧氣、吸引器等物品。進(jìn)食體位采取坐位或半臥位，進(jìn)食后保持坐位或半臥位30 min 以上，如在喂食過程中出現(xiàn)嗆咳應(yīng)立即停止進(jìn)食，同時注意所進(jìn)食物性狀:應(yīng)以半流質(zhì)為宜，如粥、菜泥等。給患者喂飯時，速度不要太快，鼓勵老年人進(jìn)食時要細(xì)嚼慢咽。在鼻飼管進(jìn)行營養(yǎng)時，痰液多者應(yīng)先排痰，將口腔內(nèi)的痰液、分泌物清除，以免咳嗽引起胃內(nèi)容物反流而致誤吸。

3 小 結(jié)

CSDH 形成機(jī)制復(fù)雜，尤其是超高齡老年人體質(zhì)較差，常合并多臟器疾患，本組通過對患者術(shù)前全面評估，結(jié)合超高齡老年人發(fā)生CSDH 的特點，針對性做好血糖控制、體位安置、硬膜下引流管的特殊性管理，有效防治了氣顱、血腫復(fù)發(fā)和誤吸、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，提高了高齡老年患者CSDH 的療效，改善了預(yù)后。

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