黃陸穎，巫艷彬，馮挺眉，韋彩周，王 武

（1.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣西南寧530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸疾病研究所，廣西南寧530021）

·論 著·

Toll樣受體2和Toll樣受體4對(duì)結(jié)核性胸腔積液的診斷價(jià)值

黃陸穎1，巫艷彬2，馮挺眉2，韋彩周1，王 武1

（1.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣西南寧530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸疾病研究所，廣西南寧530021）

目的探討聯(lián)合測(cè)定胸腔積液中Toll樣受體2（Toll-like receptor 2，TLR2）和TOLL樣受體4（Toll-liker receptor 4，TLR4）的水平對(duì)結(jié)核性胸腔積液的鑒別診斷價(jià)值。方法結(jié)核性胸腔積液組31例，惡性胸腔積液組22例。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法測(cè)定胸腔積液上清液和血清TLR2、TLR4的濃度，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果2組胸腔積液TLR2和TLR4均比其在相應(yīng)血清中的水平高。結(jié)核組胸腔積液TLR2水平高于惡性組。受試者工作特征曲線結(jié)果顯示，TLR2的曲線下面積為0.696（95％可區(qū)信區(qū)間為0.501～0.849），TLR2濃度截?cái)嘀等?0.9μg/L，靈敏度為66.67％，特異度為80.00％。TLR4的曲線下面積為0.529（95％可區(qū)信區(qū)間為0.339～0.713），TLR4濃度截?cái)嘀等?7.9μg/L，靈敏度為33.33％，特異度為93.33％。結(jié)論聯(lián)合測(cè)定TLR2和TLR4有助于診斷結(jié)核性胸腔積液。

胸腔積液；Toll樣受體；診斷

Toll蛋白是果蠅早期胚胎發(fā)育過(guò)程中的一種必需成分蛋白，Toll蛋白信號(hào)途徑的活化，可促使果蠅分泌各種抗微生物感染的多肽［1］。Toll樣蛋白受體家族（Toll-like receptors，TLRs）是與果蠅Toll蛋白結(jié)構(gòu)同源的蛋白受體家族，介導(dǎo)先天免疫和病原體配體的免疫應(yīng)答［2］。結(jié)核病目前依然是全球范圍患者主要死亡原因，而結(jié)核病中約8％患者合并有胸腔積液［3］。TLR2和TLR4與細(xì)菌感染關(guān)系密切［4］，但是TLR2和TLR4與結(jié)核性胸膜炎的關(guān)系如何尚未明確，我們對(duì)此進(jìn)行了研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2009年12月—2010年7月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科和廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的住院患者。嚴(yán)格按照觀察對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)和剔除標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對(duì)象。入院前3個(gè)月曾接受侵入性胸腔檢查或胸部創(chuàng)傷、手術(shù)者，或目前接受糖皮質(zhì)醇激素、免疫抑制劑者，或抗腫瘤治療者除外。

結(jié)核性胸腔積液組31例，男性24例，女性7例，年齡21～77歲，平均（42.7±21.4）歲。結(jié)核性胸腔積液的診斷標(biāo)準(zhǔn)至少符合下列條件之一者。①胸腔積液中直接找到抗酸桿菌；②胸膜組織活檢發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌；③胸膜活檢典型的肉芽腫，并排除其他肉芽腫性疾病；④胸腔積液抗結(jié)核治療有效。惡性胸腔積液組22例，男性10例，女性12例，年齡35～75歲，平均（51.3±14.9）歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)為胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查找到癌細(xì)胞，或胸膜組織活檢符合惡性病理改變。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)本采集和處理：患者入院后，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)胸腔穿刺術(shù)抽取胸腔積液，每例研究對(duì)象同步采集外周血。外周血用EDT管收集抗凝，胸腔積液用肝素抗凝，分別用離心機(jī)1 200r/min離心，分離血清和胸水上清液，標(biāo)記，置于-70℃冰箱保存待測(cè)。

1.2.2 TLR2和TLR4的檢測(cè)：采用eBioscience公司生產(chǎn)的酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定試劑盒進(jìn)行胸水上清液和血清水平的檢測(cè)。用MULTISKAN MK 3型自動(dòng)酶標(biāo)儀比色分析獲取樣本的光密度值（optical density，OD），根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線將測(cè)試樣本的OD值轉(zhuǎn)化為濃度值。操作過(guò)程嚴(yán)格按照試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線鑒別診斷結(jié)核與非結(jié)核性胸腔積液的最佳閾值，以及相應(yīng)靈敏度與特異度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 TLR2和TLR4水平比較：結(jié)核性胸腔積液TLR2水平為（22.4±12.5）μg/L，TLR4為（28.0± 25.6）μg/L。惡性胸腔積液TLR2水平為（12.7± 10.4）μg/L，TLR4為（23.8±13.8）μg/L。2組胸腔積液TLR2和TLR4水平均高于相應(yīng)的血清TLR2［（1.5±1.3）μg/L，（0.8±1.1）μg/L］和TLR4［（0.8±1.1）μg/L，（0.2±0.1）μg/L］水平（P＜0.01）。結(jié)核性胸腔積液TLR2水平高于惡性胸腔積液（P＜0.05），而2組胸腔積液TLR4水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 TLR2與TLR4的診斷價(jià)值：TLR2和TLR4的ROC曲線分析顯示，TLR2的ROC曲線下面積（area under the ROC curve，AUC）為0.696（95％可信區(qū)間為0.501～0.849），TLR2濃度截?cái)嘀等?0.9μg/L，靈敏度為66.67％，特異度為80.00％。TLR4的AUC為0.529（95％可信區(qū)間為0.339～0.713），TLR4濃度截?cái)嘀等?7.9μg/L，靈敏度為33.33％，特異度為93.33％。

3 討 論

胸腔積液臨床很常見(jiàn)，但是胸腔積液的病因診斷，特別是結(jié)核性胸腔積液，由于缺乏特異性的臨床表現(xiàn)、影像表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，很難作出診斷。胸腔積液涂片找抗酸桿菌、胸腔積液結(jié)核桿菌培養(yǎng)，因陽(yáng)性率低或耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)而使其臨床應(yīng)用受到限制。胸腔鏡技術(shù)的開(kāi)展使胸腔積液確診率明顯提高［5］，但是，胸腔鏡檢查具有創(chuàng)傷性，且花費(fèi)大，仍有相當(dāng)一部分患者不能通過(guò)胸腔鏡來(lái)診斷。胸腔積液腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）和淋巴細(xì)胞的比例也是常用的診斷結(jié)核性胸腔積液臨床指標(biāo)。但是，ADA和淋巴細(xì)胞在某些免疫相關(guān)性疾病和慢性疾病的胸腔積液中濃度是增高的［6-7］，ADA和淋巴細(xì)胞作為結(jié)核性胸腔積液的鑒別診斷指標(biāo)具有局限性。因此，研究新的特異度和靈敏度高的指標(biāo)，以期提高的診斷水平目前仍是個(gè)臨床難題。

胸膜腔炎癥發(fā)展的過(guò)程中會(huì)導(dǎo)致淋巴細(xì)胞的局部募集和局部細(xì)胞因子、趨化因子的生成［8-9］。通過(guò)測(cè)定并研究這些免疫因子，進(jìn)一步探討結(jié)核性胸腔積液的發(fā)病機(jī)制，以尋求診斷結(jié)核性胸腔積液的簡(jiǎn)便快捷準(zhǔn)確的方法。TLR家族可識(shí)別病原菌，參與機(jī)體抗感染的固有免疫并成為聯(lián)系獲得性免疫系統(tǒng)的紐帶。研究［10-11］表明，TLR2表達(dá)于肺泡巨噬細(xì)胞及呼吸道上皮細(xì)胞，肺炎球菌感染后TLR2和TLR4 mRNA表達(dá)水平顯著增高。老鼠結(jié)核感染模型研究［12-13］發(fā)現(xiàn)TLR2可以誘導(dǎo)細(xì)胞因子產(chǎn)生，上調(diào)細(xì)胞因子的水平，增強(qiáng)老鼠抗結(jié)核能力。

本研究結(jié)果顯示，2組胸腔積液中TLR2和TLR4水平均高于血清中的水平，并且結(jié)核性胸腔積液組TLR2濃度高于惡性胸腔積液組，但是TLR4的水平在結(jié)核性胸腔積液組和惡性胸腔積液組沒(méi)有明顯差別。說(shuō)明TLR2對(duì)結(jié)核性胸腔積液有一定的鑒別意義。進(jìn)一步的ROC曲線分析結(jié)果也表明，結(jié)核性胸腔積液TLR2的AUC為0.696，TLR2濃度截?cái)嘀等?0.9μg/L時(shí)，靈敏度為66.67％，特異度為80％，對(duì)診斷結(jié)核性胸膜疾病有較高的參考價(jià)值。同時(shí)，我們也注意到，盡管TLR4的AUC為0.529，靈敏度比較低（33.33％），但特異度比較高（93.33％）。因此，如果聯(lián)合檢測(cè)TLR-2和TLR4對(duì)結(jié)核性胸腔積液的診斷更有意義。

本研究結(jié)果表明檢測(cè)胸水中TLR2和TLR4，可提高臨床醫(yī)師將結(jié)核性胸腔積液患者與其他原因胸腔積液患者區(qū)分開(kāi)的能力，對(duì)于那些臨床診斷并不明確的患者，這種鑒別診斷能力顯得特別重要。并且，聯(lián)合測(cè)定胸腔積液TLR-2和TLR4更能提高結(jié)核性胸腔積液的診斷效能。

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（本文編輯：劉斯靜）

DIAGNOSTIC ACCURACY OF COMBINING TOLL-LIKE RECEPTOR 2 AND TOLL-LIKE RECEPTOR 4 FOR TUBERCULOUS PLEURAL EFFUSION

HUANG Luying1，WU Yanbin2，F(xiàn)ENG Tingmei2，WEICaizhou1，WANGWu1
（1.Department of Respiratory Diseases，People’s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Guangxi，
Nanning 530021，China；2.Institute of Respiratory Diseases，the First Affiliated Hospital，Guangxi Medical University，Guangxi，Nanning 530021，China）

ObjectiveThe study was to compare the diagnostic accuracy of Toll-like receptor 2（TLR2）and Toll-like receptor 4（TLR4）in tuberculous pleural effusion.MethodsThe concentrations of soluble TLR2（sTLR2）and soluble TLR4（sTLR4）in pleural effusion and serum samples were determined by enzyme linked immunosorbent assay in 31 patients with tuberculous，22 patients with malignant pleural effusion .ResultsThe concentrations of sTLR2 and sTLR4 in pleural effusions of both groups were significantly higher than those of their respective peripheral blood.The level of sTLR2 in tuberculous pleural effusion was significantly higher than that in malignant pleural effusion.The receiver operating characteristi（c ROC）curve analysis was performed for TLR2 and TLR4.The levels of TLR2 generated an area under the ROC curve 0.696（95％confidence interval 0.501-0.849），at the cut-off value 20.9μg/L，the sensitivity 66.67％，the specificity 80.00％.And TLR4 generated an area under the ROC curve 0.529（95％confidence interval 0.339-0.713），at the cut-off value 37.9μg/L，thesensitivity of 33.33％，the specificity 93.33％.ConclusionThe combination of determining TLR2 and TLR4 in pleural effusion may be helpful for the differential diagnosis of tuberculous pleural effusion and the other pleural effusions.

pleural effusion；Toll-like receptor；diagnosis

R561.3

A

1007-3205（2013）08-0896-03

2013-05-20；

2013-07-15

廣西科技廳自然科學(xué)基金課題（桂科自0728081）；廣西衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（桂衛(wèi)Z2013394）

黃陸穎（1968-），女，壯族，廣西寧明人，廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事呼吸內(nèi)科疾病和慢性阻塞性肺疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.08.010