李 偉，張春玲，馬朋朋

（河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨科，河北張家口075000）

·論 著·

一期后路椎弓根釘固定治療胸腰椎結(jié)核的療效觀察

李 偉，張春玲，馬朋朋

（河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨科，河北張家口075000）

目的觀察一期手術(shù)后路行椎弓根釘固定治療胸腰椎結(jié)核的療效。方法選擇胸腰椎結(jié)核患者72例，一期手術(shù)先選擇上下非病灶椎體行椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定，此階段術(shù)前仍應(yīng)進(jìn)行常規(guī)化療，術(shù)中不同時(shí)行病灶清除術(shù)。一期手術(shù)后抗結(jié)核治療2～3周。密切觀察患者紅細(xì)胞沉降率、Cobb角、神經(jīng)癥狀的改變。結(jié)果術(shù)后隨訪18～36個(gè)月，患者紅細(xì)胞沉降率、Cobb角、神經(jīng)癥狀與術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論胸腰椎結(jié)核先行后路內(nèi)固定，可以增加脊柱的穩(wěn)定性，明顯改善臨床癥狀，對(duì)抗結(jié)核藥物治療有明顯的支持作用。對(duì)病灶的復(fù)發(fā)及畸形的加重有明顯的治療作用。

結(jié)核；脊柱；內(nèi)固定器；治療結(jié)果

脊柱結(jié)核是常見(jiàn)的肺外結(jié)核。我國(guó)是結(jié)核病負(fù)擔(dān)最嚴(yán)重的國(guó)家之一，居世界第2位，其中骨關(guān)節(jié)結(jié)核占結(jié)核病的15％，脊柱結(jié)核占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的70％以上［1］，而且脊柱結(jié)核以青壯年居多［2］。胸腰椎結(jié)核早期可出現(xiàn)椎間盤病變、椎體內(nèi)小面積膿腫，后期病變加重后，常出現(xiàn)比較嚴(yán)重的椎體破壞，較多的椎間隙及椎旁膿腫形成，從而破壞脊柱穩(wěn)定性。失穩(wěn)定脊柱，截癱風(fēng)險(xiǎn)大，病灶不穩(wěn)定。在徹底清除病灶的基礎(chǔ)上，積極重建脊柱的穩(wěn)定性，是脊柱結(jié)核治療的根本目的［3］。我科對(duì)72例胸腰椎結(jié)核患者采用一期后路切口椎弓根釘內(nèi)固定治療，臨床效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我科2009年6月—2011年6月收治胸腰椎結(jié)核患者72例，男性40例，女性32例，年齡27～75歲，平均51歲。其中胸椎14例，胸腰段36例，腰椎22例。合并椎旁膿腫60例，合并死骨53例，椎間隙變窄、周圍軟組織影增寬18例，合并截癱10例，合并肋間神經(jīng)痛10例。術(shù)前脊柱后凸Cobb角為17.4～38.1°，平均27°。脊髓神經(jīng)功能按美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（American Spinal Injury Assocoation，ASIA）分級(jí)，A級(jí)2例，B級(jí)4例，C級(jí)8例，D級(jí)44例，E級(jí)14例。所有患者手術(shù)前均通過(guò)X線片、CT、MRI影像學(xué)檢查確診。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者均行血尿常規(guī)、肝功能等術(shù)前常規(guī)檢查，行結(jié)核抗體、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白及影像學(xué)檢查，排除活動(dòng)性或急性期肺結(jié)核。手術(shù)前常規(guī)抗結(jié)核治療即可，一般為四聯(lián)或聯(lián)抗結(jié)核治療，異煙肼（100mg，口服，3次/d），利福平（450mg，口服，1次/d），乙胺丁醇（750mg，口服，1次/d），對(duì)氨基乙酰水楊酸鈉（8g，靜脈滴注，1次/d），鏈霉素（0.75g，肌內(nèi)注射，1次/d）。術(shù)前一般情況良好，肺部情況正常，體溫正常或低熱，疼痛緩解，紅細(xì)胞沉降率一般不高于40mm/h，血紅蛋白不低于95g/L。

1.2.2 手術(shù)過(guò)程：不等待抗結(jié)核時(shí)間，術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備完成后即進(jìn)行一期后路椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定，對(duì)合并有截癱或神經(jīng)癥狀的患者均一期行后路單側(cè)椎板減壓對(duì)側(cè)植骨固定術(shù)以改善神經(jīng)癥狀，僅有肋間神經(jīng)痛的不做減壓，手術(shù)中選擇病灶上下正常椎體固定，不進(jìn)入病灶，本組患處最多跨超3個(gè)椎體，手術(shù)平均用時(shí)100min，出血量200～500mL，術(shù)后患者回病房繼續(xù)抗結(jié)核治療。

1.2.3 術(shù)后處理：手術(shù)后經(jīng)2～3周抗結(jié)核治療，對(duì)臨床癥狀明顯改善，且病灶只是椎間隙變窄，周圍軟組織影增寬，膿腫較小，無(wú)死骨或死骨不多的結(jié)核病灶可以行非手術(shù)治療；對(duì)有較大膿腫、死骨、神經(jīng)癥狀或截癱改善不明顯的患者行二期病灶清除，胸椎病變行側(cè)前方入路，清除病灶后行后段肋骨植骨，嵌入間隙，腰椎行髂骨塊嵌入，一般不做固定。術(shù)后臥床1～2個(gè)月后，視患者身體情況及脊柱的穩(wěn)定程度，可在支具保護(hù)下逐步下地活動(dòng)。術(shù)后抗結(jié)核治療需持續(xù)至12～18個(gè)月，抗結(jié)核期間每月復(fù)查血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、肝腎功能，每3～6個(gè)月復(fù)查X線片。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 神經(jīng)功能評(píng)價(jià)：按2006年ASIA損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前A級(jí)2例，B級(jí)4例，C級(jí)8例，D級(jí)44例，E級(jí)14例，術(shù)后A級(jí)0例，B級(jí)0例，C級(jí)4例，D級(jí)12例，E級(jí)56例。術(shù)后神經(jīng)功能明顯改善，與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 Cobb角評(píng)價(jià)：一期后路椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)前Cobb角為（27.03±6.16）°，術(shù)后矯正為（13.67±2.86）°，術(shù)后6個(gè)月為（13.85±3.08）°。結(jié)果表明，術(shù)后Cobb角較術(shù)前明顯減小，其變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后相比，Cobb角丟失不明顯，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 ESR評(píng)價(jià)：一期后路椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)前紅細(xì)胞沉降率為（48.47±12.55）mm/h，術(shù)后6個(gè)月為（20.58±5.00）mm/h，較手術(shù)前有明顯降低，其變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

脊柱結(jié)核的發(fā)病率在骨關(guān)節(jié)結(jié)核病中仍占首位，椎體破壞后，會(huì)導(dǎo)致脊柱后凸畸形，壓迫脊髓及馬尾神經(jīng)。Luk等［4］認(rèn)為藥物治療適用于某些早期病例，對(duì)于存在神經(jīng)壓迫癥狀或波及多個(gè)節(jié)段的后凸畸形者，應(yīng)盡快手術(shù)減壓并通過(guò)融合實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定椎體，避免出現(xiàn)脊髓癥狀等繼發(fā)退行性病變或遲發(fā)截癱。英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)（british medical research council，BMRC）［5-6］和Rajasekaran［7］也指出后凸畸形依然是非手術(shù)治療的常見(jiàn)并發(fā)癥。

對(duì)脊柱結(jié)核患者行手術(shù)治療，一期僅行后路椎弓根釘固定、有選擇性二期病灶清除的優(yōu)點(diǎn)是把一期同時(shí)做的病灶清除和內(nèi)固定分解成了2次手術(shù)，降低了手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者全身狀況的影響，減少了術(shù)中的總出血量，這對(duì)結(jié)核患者的康復(fù)是十分重要的。另外，從我們臨床總結(jié)中發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)患者在脊柱穩(wěn)定、配合藥物治療后，病灶穩(wěn)定或消失，避免了二期手術(shù)。而且，一期后路固定可以完全避開(kāi)病灶和內(nèi)固定物對(duì)病灶的影響，病灶中無(wú)異物存在。椎弓根釘后路固定有效可靠，這對(duì)病灶的穩(wěn)定起到了至關(guān)重要的作用，對(duì)抗結(jié)核藥物作用的支持是明顯的［8］。

綜上所述，一期后路椎弓根釘內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核，手術(shù)創(chuàng)傷小，避免異物對(duì)病灶的影響，重建了脊柱穩(wěn)定性，增強(qiáng)了抗結(jié)核藥物療效，術(shù)后臨床效果良好，值得推廣。

［1］ REZAIAR，LEE M，COOPER PR，et al.Modern management of spinal tuberculosis［J］.Neurosurgery，1995，36（1）：87-98.

［2］ JUTTE PC，VAN LOENHOUT-ROOYACKERS JH，BORGDORFF MW，et al.Increase of bone and joint tuberculosis in the netherlands［J］.JBone Joint Surg Br，2004，86（6）：901-904.

［3］ LEE SH，SUNG JK，PARK YM.Single-stage transpedicular decompression and posterior instrumentation in treatment of thoracic and thoracolumbar spinal tuberculosis：a retrospective case serise［J］.JSpinal Disord Tech，2006，19（8）：595-602.

［4］ LUK KD.Tuberculosis of the spine in the new millennium［J］. Eur Spine J，1999，8（5）：338-345.

［5］ MEDICAL RESEARCH COUNCIL WORKING PARTY ON TUBERCULOSIS OF THE SPINE.A 15-year assessment of controlled trials of themanagement of tuberculosis of the spine in Korea and Hong Kong［J］.JBone Joint Surg Br，1998，80（3）：456-462.

［6］ DIETZEDD，F(xiàn)ESSLER RG，JACOBRP.Primary reconstruction for spinal infections［J］.JNeurosurg，1997，86（6）：981-989.

［7］ RAJASEKARAN S.The problem of deformity in spinal tuberculosis［J］.Clin Orthop Relat Res，2002，（398）：85-92.

［8］ 賈晨光，劉豐勝，高建國(guó)，等.脊椎結(jié)核病灶清除內(nèi)固定術(shù)后不愈原因分析與處理［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，32（2）：204-206.

（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2013）08-0933-02

2013-04-19；

2013-05-21

河北省2010年醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃（20100146）

李偉（1977-），男，北京昌平人，河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事脊柱外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.08.024