孟建紅

（河北省邢臺市第三醫(yī)院神經(jīng)外科，河北邢臺054000）

·臨床護理研究·

重癥高血壓腦室內(nèi)出血雙側(cè)側(cè)腦室前角置管外引流術(shù)后的護理體會

孟建紅

（河北省邢臺市第三醫(yī)院神經(jīng)外科，河北邢臺054000）

腦出血；引流術(shù)；護理

原發(fā)腦室內(nèi)出血或腦實質(zhì)內(nèi)出血破入腦室是高血壓腦出血中嚴重的事件，常常引起腦室鑄型急性梗阻性腦積水，導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓急劇增高，形成腦疝而在短時間內(nèi)死亡。據(jù)文獻報告原發(fā)性腦室出血死亡率達38％，繼發(fā)性腦室出血達60％～80％［1-2］。采取錐顱側(cè)腦室前角置管外引流是治療重癥高血壓腦室內(nèi)出血有效方法［3］。術(shù)后加強護理是圍手術(shù)期保障患者病情恢復(fù)極為重要的措施。2001年1月—2011年12月，對我院收治的213例重癥高血壓腦室內(nèi)出血患者行雙側(cè)側(cè)腦室前角置管外引流，并通過加強護理措施，獲得滿意結(jié)果，現(xiàn)將有關(guān)的術(shù)后護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者213例，男性111例，女性102例，年齡25～76歲，平均55.6歲。均有高血壓病史，伴有糖尿病史39例，均排除動脈瘤和血管畸形出血的可能。

1.2 影像學(xué)資料：單純腦室出血35例，尾狀核頭破入腦室內(nèi)出血39例，丘腦出血破入腦室124例，腦室旁出血破入腦室15例。

1.3 引流術(shù)：均采用雙側(cè)側(cè)腦室額角穿刺腦脊液外引流術(shù)，術(shù)后引流管高度15～20cm。根據(jù)頭部復(fù)查CT情況給予尿激酶［4］，1～2次/d，每次尿激酶2萬U，引流時間一般不超過3～7d。引流管皮膚切口每日更換無菌紗布，并應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.4 護理

1.4.1 術(shù)前護理

1.4.1.1 一般護理：保持重癥病房的環(huán)境舒適、安靜，室溫在25℃，限制陪護?；颊呓^對臥床，保持大便通暢，必要時給予開塞露等緩瀉劑?；颊呷☆^高30°位，昏迷患者平臥位，頭偏向一側(cè)，避免頭部快速或劇烈轉(zhuǎn)動，專人看護，并加床欄保護。

1.4.1.2 密切觀察病情：患者入院后給予吸氧，持續(xù)心電、血壓、呼吸、血壓等生命體征監(jiān)測，密切觀察意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸變化。降壓藥輸液泵泵入，使患者血壓平穩(wěn)。及時清除呼吸道分泌物和嘔吐物，保持呼吸道通暢，避免誤吸突然窒息等嚴重情況。

1.4.1.3 心理護理：心理護理不僅是患者，還應(yīng)包括患者的家屬和直系親屬，手術(shù)前應(yīng)詳細說明手術(shù)的必要性、手術(shù)方法及外科手術(shù)治療后可能出現(xiàn)的不良情況，同時介紹該手術(shù)治療重要性和成功案例，緩解家屬和患者的恐懼心理?；颊咔逍褧r，應(yīng)做好患者護理配合工作，讓患者理解絕對臥床的必要性。對精神較緊張的患者，可適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，避免煩躁不安，必要時對上肢輕微的約束，避免患者將引流管意外拔除，造成意外。

1.4.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備：入院后即禁食，急查血常規(guī)、血型、出凝血時間、電解質(zhì)、肝腎功能和輸血系列，并頭部備皮、心電圖等，及時完善術(shù)前準(zhǔn)備。

1.4.2 術(shù)后護理

1.4.2.1 嚴密觀察意識、瞳孔和生命體征：病情惡化的早期，多數(shù)會出現(xiàn)意識、瞳孔以及生命體征的變化，因此雙側(cè)側(cè)腦室前角置管外引流術(shù)后應(yīng)嚴密觀察患者的意識、瞳孔變化。再次出血多發(fā)生在術(shù)后1～3d內(nèi)，導(dǎo)致顱內(nèi)壓再次升高，意識昏迷程度加深，血壓升高，脈搏減慢，腦疝時瞳孔散大。一般要求每15～30min巡回患者并記錄1次。采用呼喚方式了解患者意識狀態(tài)有無變化?；颊呋杳詴r，則根據(jù)各種反應(yīng)了解昏迷程度有無加深。意識、血壓、脈搏的變化常常早于瞳孔的變化。意識障礙加重、血壓的升高，說明顱內(nèi)壓已經(jīng)明顯增高，需要及時報告醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備。定時測量血氧飽和度，常能發(fā)現(xiàn)意識障礙和呼吸障礙的情況。

1.4.2.2 加強基礎(chǔ)護理：術(shù)后患者應(yīng)放置在監(jiān)護病房，保持安靜和空氣流通，創(chuàng)造有利于患者休息和治療的環(huán)境。對躁動不安的患者應(yīng)及時復(fù)查頭部CT，鑒別是否存在再次出血和顱內(nèi)壓增高的情況。如果沒有再出血，可以采取約束帶和鎮(zhèn)靜藥物處理。如果有再出血，報告醫(yī)生處理。所有患者的床旁需要加護床欄，預(yù)防墜床事件的發(fā)生。保持床單平整和潔凈，及時清除床單上的嘔吐物，必要時更換被褥。每2h翻身、叩背1次，預(yù)防壓瘡和肺部感染。如果患者消瘦，應(yīng)適當(dāng)縮短翻身叩背時間。患者肢體應(yīng)保持功能位，避免下方肢體的被動壓迫。早期對癱瘓肢體進行被動的康復(fù)運動。高熱、昏迷患者，術(shù)后只要沒有嘔吐等顱內(nèi)壓增高情況，早期鼻飼和營養(yǎng)袋，預(yù)防患者體質(zhì)過度的消耗。應(yīng)加強患者的皮膚、口腔及生活護理，保持大小便通暢。體溫過高（一般＞38.5℃）應(yīng)給予頭戴冰帽，必要時應(yīng)用亞低溫冬眠療法。沒有降溫毯時，可以采取枕涼水袋和雙側(cè)頸動脈、股動脈處放置冰袋等措施，以降低體溫和腦溫，從而降低腦代謝，緩解腦缺氧，增強腦耐受力，減輕腦損害等。

1.4.2.3 正確安放腦室外引流裝置：患者術(shù)后回病房后，應(yīng)將引流袋懸掛于床頭，引流管出口的高度距雙側(cè)側(cè)腦室前角平面15～20cm，以維持正常腦脊液壓力［5］。根據(jù)血性腦脊液引流速度和引流量適當(dāng)調(diào)整高低。引流袋過高，腦脊液引流量減少，起不到盡快引流出血性腦脊液和出血降低顱內(nèi)壓的作用；反之，引流袋過低，血性腦脊液引流過快或過度，致使顱內(nèi)壓力過度降低，易引起腦室內(nèi)再次出血等。同時注意，患者翻身變換體位時，需要相應(yīng)調(diào)整引流袋的高度。嚴防在搬動和翻身叩背等護理過程中意外拔出引流管。

1.4.2.4 嚴密觀察和詳細記錄引流液的量、顏色及引流速度持續(xù)引流量應(yīng)控制在15mL/h，150～350mL/d，要根據(jù)每日的引流量調(diào)整引流袋的懸吊高度，引流袋一般懸吊于雙耳連線上15～20cm水平。準(zhǔn)確測量和詳細記錄24h引流量，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生做相應(yīng)的處理。重癥高血壓腦室內(nèi)出血手術(shù)后，引流的腦脊液呈血性，但此顏色應(yīng)逐漸變淺至清亮。若引流液的血性程度突然增高、速度明顯加快，可能為腦室內(nèi)再出血。發(fā)生該情況后，應(yīng)在保持引流通暢的同時，盡早進行CT檢查以查清病因。調(diào)節(jié)引流袋懸掛的高度可控制腦脊液的流速。

1.4.2.5 術(shù)后腦室持續(xù)外引流一般故障處理：①防止引流管曲折，應(yīng)隨時檢查并保持引流管位置順暢正確，尤其在翻身或進行各項護理操作后均應(yīng)仔細檢查，如發(fā)現(xiàn)曲折應(yīng)及時糾正。②防止引流管阻塞，若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞，應(yīng)用雙手順行捏擠至引流管通暢，或在嚴格無菌操作下用空針輕輕向外抽吸。③嚴密觀察引流管通暢，術(shù)后經(jīng)常觀察引流管是否順暢，防止管道扭曲、受壓或滑出；當(dāng)引流不暢或阻塞時，用手輕輕向外擠壓，或用注射器回抽，或用無菌生理鹽水5mL輕輕沖洗，動作輕柔；沖洗時注入量與抽出量要相等，必要時遵醫(yī)囑可注入尿激酶2萬U，溶解血凝塊，便于引流；穿刺處無菌紗布應(yīng)每天更換1次，避免感染；引流管連接部位應(yīng)無菌紗布包裹，更換時嚴格無菌操作，防止細菌沿管道逆流侵入腦室，引起腦室感染。④防止引流管脫出，清醒患者應(yīng)向其解釋和指導(dǎo)，取得主動合作，對于意識障礙者可用制約束帶在其胸部或四肢適當(dāng)加以約束。引流管穿出頭皮處要用縫線固定1～2針且松緊適宜，過緊會影響引流，過松則易脫出［6］。切口無菌敷料也應(yīng)用膠布或繃帶固定牢靠。避免將引流管固定在床頭，防止頭部轉(zhuǎn)動時將引流管意外拔出。萬一引流管脫出，切不可將其重新插回腦室內(nèi)，應(yīng)立即用無菌敷料覆蓋切口，向醫(yī)生報告，并協(xié)助處理。若為連接管接頭處脫開，應(yīng)及時關(guān)閉引流管近端，由醫(yī)生在無菌操作下迅速更換一套腦室外引流裝置。

1.4.2.6 拔管護理：首先應(yīng)復(fù)查頭部CT，腦室內(nèi)出血基本消失，梗阻解除，顱內(nèi)壓力緩解，應(yīng)考慮及早拔除腦室外引流管。拔管前一般試行夾閉24～48h，沒有出現(xiàn)腦積水和顱內(nèi)壓增高情況即可拔管。拔管時應(yīng)嚴格消毒，輕輕用力，避免引流管被折管，檢查末端是否完整。拔管后將引流管皮膚切口縫合一針，避免腦脊液漏［7］。

1.4.2.7 康復(fù)護理：腦室內(nèi)出血患者術(shù)后應(yīng)及早進行康復(fù)護理，每日定時進行患側(cè)肢體的活動和按摩，平時放置功能位，對不全偏癱的患者進行主動和被動運動訓(xùn)練［8］，避免肌肉萎縮，對促進神經(jīng)功能康復(fù)有積極意義［9］。

1.4.3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理

1.4.3.1 顱內(nèi)感染：顱內(nèi)感染是側(cè)腦室前角引流并發(fā)癥之一，多因消毒不徹底或腦室持續(xù)外引流過久引起。應(yīng)嚴格無菌操作，嚴密觀察切口敷料是否干燥，有無滲血、滲液。如有滲出，及時消毒更換無菌紗布。引流袋每天更換1次，搬動患者時或者外出檢查時應(yīng)夾閉引流管，防止引流液逆流感染。用碘酒、酒精消毒穿刺點，1次/d。定時消毒，保持病室清潔，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。如果出現(xiàn)顱內(nèi)感染，應(yīng)盡早行細菌培養(yǎng)，尋找敏感的藥物，有效治療顱內(nèi)感染，引流時間一般不超過7d［10］。

1.4.3.2 頭痛：術(shù)后患者清醒，常多有頭痛癥狀。原因為顱內(nèi)壓增高（顱內(nèi)再出血、引流管阻塞所致）；引流時間過長，導(dǎo)致低顱壓。頭部疼痛時，應(yīng)嚴密觀察患者疼痛時的表情，血壓、呼吸、脈搏、體溫、瞳孔，有無惡心嘔吐，有無強迫體位，如發(fā)現(xiàn)生命體征異常及時通知醫(yī)生。如果無顱內(nèi)再出血，清醒患者訴頭痛，可以口服鎮(zhèn)痛劑，以緩解頭痛，讓患者情緒穩(wěn)定。教會患者分散注意力的辦法，如聽音樂、深呼吸、保持病室安靜、減少刺激、避免探視。

1.4.3.3 尿路感染：術(shù)后患者小便常常不能自理，需留置尿管，而導(dǎo)尿管本身破壞尿道局部防御功能，容易導(dǎo)致尿路感染。導(dǎo)尿操作過程更要嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)，插尿管時動作要輕柔，選擇粗細合適的尿管，避免尿道損傷。保持尿管通暢，及時觀察尿色、尿量。做好會陰部護理，留置尿管3d以上，應(yīng)每天用生理鹽水沖洗膀胱，清潔尿道口［11］。必要時，與醫(yī)生溝通，根據(jù)病情，盡可能縮短留置導(dǎo)尿管的時間，減少感染率。

1.4.3.4 呼吸系統(tǒng)感染：外界細菌侵入呼吸系統(tǒng)一般有4個途徑。①在給患者吸痰時將外界的細菌帶入呼吸道，進入肺部。②病室通風(fēng)消毒差，空氣污濁。應(yīng)裝置空氣消毒設(shè)備，持續(xù)空氣凈化和消毒，減少感染的機會。③鼻腔內(nèi)定植細菌?；颊吲P床和意識障礙，機體的抵抗力就下降，鼻腔內(nèi)的細菌會被吸入肺部，不能咳出，導(dǎo)致感染。④交叉感染?；颊咄ㄟ^咳嗽、醫(yī)護人員的手相互交叉感染。因此，應(yīng)加強感染途徑的環(huán)節(jié)控制，加強手手衛(wèi)生。肺部感染嚴重時應(yīng)及早行氣管切開術(shù)，便于吸痰，行痰培養(yǎng)尋找敏感的抗生素等。

1.4.3.5 應(yīng)激性消化道潰瘍：應(yīng)激性潰瘍是常見的并發(fā)癥，早期可以預(yù)防應(yīng)用奧美拉唑治療。昏迷患者置胃管鼻飼，每次抽出少許胃液，如果發(fā)現(xiàn)有胃出血情況，應(yīng)向醫(yī)生報告，進一步處理。

1.4.3.6 應(yīng)激性血糖增高：腦室內(nèi)出血后，常見患者應(yīng)激性血糖增高。此時應(yīng)請相關(guān)科室會診，明確診斷并相應(yīng)處理，控制血糖在正常水平。

1.4.3.7 再出血：如果患者出現(xiàn)血壓突然增高、心率減慢及噴射性嘔吐等情況（嚴重時伴有意識、瞳孔改變），應(yīng)及時報告醫(yī)師，必要時需復(fù)查頭部CT確診。究其出血原因，有可能為患者煩躁、氣道不暢、劇烈咳嗽、用力排便等引起血壓突然升高，導(dǎo)致顱內(nèi)再出血；也有可能為腦室穿刺術(shù)后腦脊液過度引流造成腦室系統(tǒng)脈絡(luò)叢血管跨壁壓增加，血管破裂出血。以上情況需予以避免。

1.4.3.8 腦積水：拔管后出現(xiàn)急性交通性腦積水，癥狀輕時應(yīng)嚴密觀察。如果腦積水嚴重，應(yīng)向醫(yī)生報告，緊急再次插管外引流。之后根據(jù)情況，可以行腰大池引流。等待腦脊液清亮、檢驗正常后行腦室腹腔分流術(shù)。

1.4.3.9 壓瘡：重癥腦室內(nèi)出血患者多數(shù)昏迷，易引起壓瘡，需要氣墊床，加強翻身排背，如果出現(xiàn)，應(yīng)用瘡可貼，避免或減少局部壓迫等。

2 結(jié) 果

本組死亡患者19例，其中因引流術(shù)后再次出現(xiàn)腦室內(nèi)大出血腦室鑄型死亡5例，肺部并發(fā)嚴重感染死亡13例，顱內(nèi)感染死亡1例。存活患者194例均康復(fù)出院。

3 討 論

總之，雙側(cè)側(cè)腦室前角穿刺置管外引流術(shù)是治療重癥高血壓腦室內(nèi)出血切實有效的方法。術(shù)后護理措施要正確，如及時術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后嚴密觀察意識、瞳孔及生命體征變化，做好引流管護理，加強翻身排背積極預(yù)防各種并發(fā)癥，配合醫(yī)生各種操作等圍手術(shù)期護理措施。早期的心理和康復(fù)護理也非常重要，是治療成功的基礎(chǔ)，可以最大程度的恢復(fù)神經(jīng)功能，降低致殘率，提高患者的生存質(zhì)量。

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（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2013）08-0974-03

2012-10-12；

2012-11-30

孟建紅（1977-），女，河北邢臺人，河北省邢臺市第三醫(yī)院主管護師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事神經(jīng)外科疾病護理研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.08.048