徐 婉 謝淑萍，方偉虹

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310022）

原發(fā)性肝癌是常見的惡性腫瘤之一，已成為我國第二位的腫瘤病因。手術(shù)切除對肝癌預(yù)后改善仍起最主要的作用，但多數(shù)患者在就診時(shí)已失去了手術(shù)機(jī)會。經(jīng)肝動脈栓塞化療（transcatheter arterical chemoembolizat，TACE）是中晚期肝癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一，但對動脈血供不豐富的肝癌原發(fā)灶以及門靜脈內(nèi)的癌栓效果差。近幾年來，三維適形放療（three－dimensional conformal radiotherapy，3－DCRT）已成為控制肝癌局部復(fù)發(fā)的一種重要手段［1，2］，有較好療放。2007年1月至2010年12月，本院十病區(qū)對23例不能手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌患者實(shí)施3－DCRT聯(lián)合TACE，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組23例，男20例，女3例；年齡37～67歲，平均57.3歲；體能評分［3］（eastern cooperative oncology group，ECOG）0～1分；肝功能分級［4］：Child A 級14例，Child B 級9例；合并門靜脈癌栓11例；肝硬化合并門靜脈高壓10例，脾腫大伴脾功能亢進(jìn)6例；治療前無腹水或僅有少量可控制的腹水，無嚴(yán)重心肺功能障礙。

1.2 治療方法

1.2.1 TACE 采用Seldinger法經(jīng)股動脈插入導(dǎo)管選擇至腫瘤供血動脈，灌注氟尿嘧啶（5－Fu）1000mg／順鉑（DDP）60mg／表阿霉素60mg與超液化碘化油的混懸液10～30ml，對合并動靜脈瘺患者，先用明膠海綿栓塞瘺口，后進(jìn)行藥物及碘化油灌注；對脾腫大伴脾功能亢進(jìn)患者（白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜2.0×109／L，血小板計(jì)數(shù)＜30×109／L），同時(shí)用明膠海綿行選擇性脾動脈栓塞治療。一般進(jìn)行TACE 1～3次，每次間隔時(shí)間1個(gè)月，TACE結(jié)束后3～4周行3－DCRT。

1.2.2 3－DCRT 利用真空墊將患者固定于立體定向體部框架內(nèi)，進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描定位，通過治療計(jì)劃系統(tǒng)設(shè)計(jì)出最佳治療靶區(qū)，從而使腫瘤區(qū)劑量最高，周圍組織損傷最小。合并門靜脈癌栓的患者，靶區(qū)包括肝內(nèi)原發(fā)腫瘤＋門靜脈癌栓。3－DCRT治療劑量為2Gy／次，1次／d，5次／周，劑量范圍為40～60Gy；放療期間依腫瘤縮小情況考慮縮野治療，追加劑量8～10Gy。

1.3 結(jié)果 23例均順利完成治療，其中4例聯(lián)合選擇性脾動脈栓塞。治療期間，患者出現(xiàn)不同程度不良反應(yīng)，9例體溫＞38.5℃，其中聯(lián)合脾動脈栓塞的4例患者體溫均＞39℃；8例中度腹痛，5例重度腹痛，8例消化道反應(yīng)，其中2例出現(xiàn)消化道出血；4例Ⅱ度骨髓抑制，2例Ⅲ度骨髓抑制；6例輕－中度肝功能損傷。隨訪1～3年，23例患者中位生存期19.3月，1年、2年、3年的生存率分別為73.9%、47.8%、26.1%。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 患者被確診為肝癌，且不能行手術(shù)切除，產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼、絕望的負(fù)面心理，情緒低落，喪失治療信心，甚至拒絕治療。針對患者心理問題，實(shí)施心理護(hù)理，告知患者介入化療和放療也是有效的治療方案之一，能明顯延長生存期，同時(shí)向患者介紹分散注意力方法和松弛療法，以減輕心理壓力。本組患者經(jīng)過心理疏導(dǎo)后情緒穩(wěn)定，能積極配合治療。

2.2 TACE治療護(hù)理

2.2.1 治療前護(hù)理 常規(guī)進(jìn)行治療檢查，包括血常規(guī)、出凝血指標(biāo)、肝腎功能、心電圖等；腹股溝及會陰部皮膚備皮，沐浴更衣；治療前4h禁食。

2.2.2 穿刺部位護(hù)理 穿刺導(dǎo)管拔出后立即用厚層紗布加壓包扎，用寬膠布固定，再用沙袋壓迫止血30min，穿刺側(cè)肢體制動12h，平臥24h，穿刺部位做好皮膚護(hù)理，定時(shí)更換體位防止皮膚受壓；穿刺部位如發(fā)生滲血、血腫等，延長臥床時(shí)間至48h；治療后6h內(nèi)嚴(yán)密觀察穿刺部位滲血以及下肢循環(huán)情況，注意足背動脈搏動有無減弱或消失、皮膚顏色是否蒼白、皮膚溫度是否降低、下肢有無疼痛和感覺障礙，警惕股動脈血栓形成可能。本組2例股動脈穿刺處出現(xiàn)血腫，予制動、加壓包扎后，血腫無繼續(xù)增大，不影響后續(xù)治療；無下肢動脈血栓形成病例。

2.3 不良反應(yīng)觀察及護(hù)理

2.3.1 發(fā)熱 肝臟腫瘤供血動脈被選擇性栓塞后，被栓塞的腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生無菌性壞死，激發(fā)機(jī)體免疫細(xì)胞向局部浸潤，發(fā)生腫瘤免疫反應(yīng)，出現(xiàn)發(fā)熱［5］，體溫在37.5～38.5℃，無寒顫，用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥控制，鼓勵患者多飲水，1周內(nèi)體溫可降至正常。若出現(xiàn)持續(xù)高熱，檢查穿刺部位和腹部體征，并作血常規(guī)、腹腔及胸腔超聲檢查，以明確診斷，對確定有感染的患者，使用廣譜抗生素抗感染治療。本組9例患者體溫＞38.5℃，5例使用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥后體溫漸恢復(fù)正常；4例聯(lián)合脾動脈栓塞患者體溫均＞39℃，伴左上肢劇烈疼痛、腹肌緊張，床邊B超檢查顯示脾部分梗死，予預(yù)防抗炎、退熱治療1～2周，體溫漸降至正常。

2.3.2 腹痛 腹痛往往因肝動脈栓塞后致肝臟缺血、水腫及腫瘤壞死而引起，給予止痛劑可控制，但出現(xiàn)劇痛、絞痛，特別是伴有嚴(yán)重腹脹不適，要懷疑誤栓塞引起的小腸壞死、膽囊炎、胰腺炎或腫瘤破裂出血的可能。因此，嚴(yán)密觀察腹痛的部位、性質(zhì)及程度，按醫(yī)囑及時(shí)檢查血常規(guī)、淀粉酶、腹部B超；采用視覺模擬評分法（VAS）［6］評價(jià)腹痛程度，對輕度疼痛患者引導(dǎo)自我放松，如看電視、聽音樂、閱讀喜愛的書刊等，鼓勵親友探視，以分散對疼痛的注意力，對中度以上腹痛患者每1～2h評估1次，如果出現(xiàn)腹痛加劇、腹肌緊張、壓痛明顯的癥狀及體征，及時(shí)通知醫(yī)生，在排除急腹癥后，按醫(yī)囑使用吲哚美辛栓劑100mg塞肛、帕瑞昔布針40mg靜脈注射，避免用阿片類止痛藥。本組1例重度腹痛，采用吲哚美辛栓劑100mg塞肛后疼痛緩解。

2.3.3 胸腔積液 脾動脈栓塞可引起胸腔積液，以左側(cè)多見，可能與脾梗死后引起胸膜反應(yīng)、疼痛限制呼吸運(yùn)動和支氣管引流不暢有關(guān)［7］。觀察患者有無胸悶、氣急、胸痛等癥狀，密切觀察生命體征的變化，出現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)生。

2.3.4 肝功能損傷 肝癌做適形放療時(shí)，對放療的耐受性與受照射的肝臟體積大小及是否有慢性肝炎、肝硬化等合并癥有關(guān)［8］，一般放療結(jié)束1～3月易發(fā)生亞急性肝功能損傷，放療結(jié)束3～6月易發(fā)生遲發(fā)性肝功能損傷。放療后觀察患者皮膚鞏膜的顏色，詢問患者飲食情況，放療1～3月每周復(fù)查血生化1次，放療4～6月每2周復(fù)查血生化1次，按醫(yī)囑使用思美泰、谷胱甘肽等護(hù)肝藥；對乙肝DNA復(fù)制指數(shù)比較高的患者，按醫(yī)囑服用抗病毒藥，如拉米夫定、恩替卡韋等，不能隨意停藥；合并腹水的患者，在使用利尿藥過程中，準(zhǔn)確記錄出入量，隔日復(fù)查電解質(zhì)，以防止水、電解質(zhì)失衡；對于發(fā)生輕－中度肝功能損害的患者，給予積極保肝對癥治療。本組6例放療結(jié)束后1～3月出現(xiàn)輕－中度肝功能損傷，用思美泰、谷胱甘肽等護(hù)肝藥治療后，癥狀緩解，生化指標(biāo)好轉(zhuǎn)。

2.3.5 消化道反應(yīng) 經(jīng)肝動脈栓塞化療和適形放療都屬于肝癌的局部治療，惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)遠(yuǎn)較全身化療要輕。當(dāng)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)時(shí)，鼓勵患者少量多餐，進(jìn)清淡飲食如米粥、面條、蔬菜等，多做深呼吸，按醫(yī)囑使用甲氧氯普胺、歐貝、比立等止吐藥減輕癥狀，消化道反應(yīng)嚴(yán)重者給予靜脈營養(yǎng)支持治療。由于中晚期肝癌患者往往合并肝硬化、門靜脈癌栓、門靜脈高壓性胃炎、胃底－食管下段靜脈曲張，惡心、嘔吐時(shí)導(dǎo)致上消化道出血，因此，嚴(yán)密觀察患者病情變化，病區(qū)備三腔二囊管。本組8例有輕度消化道反應(yīng)，經(jīng)上述護(hù)理癥狀減輕，2例在治療后期發(fā)生上消化道出血，表現(xiàn)為黑便，無嘔血，經(jīng)使用止血藥治療后出血停止。

2.3.6 骨髓抑制 骨髓抑制分為0～Ⅳ級，按醫(yī)囑使用升白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板等藥物，重度骨髓抑制時(shí)成分輸血。保持病室溫度、濕度適宜，減少探視者，患者注意保暖，起床、如廁時(shí)動作緩慢，外出有人陪伴；血小板減少者避免碰撞，使用軟毛刷刷牙，避免出血；鼓勵患者進(jìn)高熱量、高維生素、高蛋白飲食。本組4例Ⅱ度骨髓抑制，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（2.0～2.7）×109／L，血紅蛋白及血小板基本正常，遵醫(yī)囑暫停放療，皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子，3d后白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，完成治療；2例Ⅲ度骨髓抑制，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（1.2～1.8）×109／L，血紅蛋白及血小板稍低于正常值，遵醫(yī)囑停放療，皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子，抗生素預(yù)防感染，病室紫外線照射消毒每晚1次，多食紅棗、花生等補(bǔ)血食物，5d后白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，繼續(xù)完成治療。

2.4 出院指導(dǎo) 3月內(nèi)每半月復(fù)查肝功能、血常規(guī)；注意合理飲食；告知醫(yī)學(xué)隨訪工作的重要性，配合醫(yī)院隨訪室做好隨訪工作。

3 小 結(jié)

TACE結(jié)合局部適形放療已成為不能手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌治療的一種趨勢，且效果較好。護(hù)理重點(diǎn)為做好心理護(hù)理及經(jīng)肝動脈栓塞化療的護(hù)理，加強(qiáng)不良反應(yīng)觀察及護(hù)理，重視出院指導(dǎo)。

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