雷 霞，周 紅，屠美云，陳 莉

（杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

孕婦血小板減少的發(fā)生率為2%～8%［1，2］，一旦發(fā)生出血對(duì)孕婦和胎兒的影響很大，直接影響妊娠結(jié)局，因此，加強(qiáng)圍生期處理是獲得良好妊娠結(jié)局的關(guān)鍵。2011年1月至2012年4月，本院婦產(chǎn)科收治51例妊娠合并血小板減少的孕婦，現(xiàn)將圍生期護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組51例，年齡16～40歲，平均29.5歲；初產(chǎn)婦38例，經(jīng)產(chǎn)婦13例；孕周28～36周13例、37～41周37例、42周1例；單胎妊娠50例，雙胎妊娠1例；伴有合并癥；特發(fā)性血小板減少性紫癜9例，HELLP（溶血、肝酶升高及血小板減少）綜合征6例，重度子癇前期6例，心功能不全6例，急性腎功能不全1例，急性心力衰竭1例，脾腫大1例；胎兒生長(zhǎng)受限3例；實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板計(jì)數(shù)（50～100）×109／L 41例、（20～50）×109／L 9例、＜20×109／L 1例。

1.2 結(jié)果 5例陰道分娩，46例剖宮產(chǎn)。45例產(chǎn)婦治愈出院；5例轉(zhuǎn)ICU治療，病情穩(wěn)定后3例轉(zhuǎn)血液科治療、2例轉(zhuǎn)心內(nèi)科治療；1例治療后血小板已有明顯升高，考慮住院費(fèi)用高簽字自動(dòng)出院。37例新生兒在母嬰同室觀察護(hù)理；9例新生兒轉(zhuǎn)NICU，8例出院，1例因病情重，家長(zhǎng)放棄搶救后死亡；5例新生兒因出生孕周＜32周，為無(wú)生機(jī)兒，家長(zhǎng)放棄救治死亡。

2 護(hù) 理

2.1 病情觀察及護(hù)理 觀察孕婦皮膚黏膜有無(wú)新的出血點(diǎn)及淤斑形成，有無(wú)黑便、血尿、頭痛、嘔吐等癥狀發(fā)生，同時(shí)注意觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色；指導(dǎo)孕婦自我檢測(cè)胎動(dòng)，每天數(shù)胎動(dòng)3次、每次1h并記錄；測(cè)聽(tīng)胎心率8～12次／d，每日胎心監(jiān)護(hù)，必要時(shí)進(jìn)行B超、臍動(dòng)脈血流圖檢查，及時(shí)檢測(cè)胎兒及胎盤(pán)功能。本組1例胎心監(jiān)護(hù)基線0型并有胎心率減速，指導(dǎo)左側(cè)臥位，吸氧2L／min，胎心率持續(xù)監(jiān)護(hù)，積極術(shù)前準(zhǔn)備急診剖宮產(chǎn)；5例經(jīng)治療血小板計(jì)數(shù)＞50×109／L，孕婦已臨產(chǎn)，無(wú)產(chǎn)科不良情況，孕婦及家屬有陰道分娩意愿，遵醫(yī)囑選擇陰道分娩；34例有其他合并癥，醫(yī)生建議行剖宮產(chǎn)術(shù)；11例孕婦及家屬考慮陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)，要求剖宮產(chǎn)，醫(yī)生放寬剖宮產(chǎn)指征，擇期行剖宮產(chǎn)。

2.2 陰道分娩產(chǎn)時(shí)護(hù)理 鼓勵(lì)產(chǎn)婦少量多次進(jìn)食及飲水，保證充沛的體力及精力；注意觀察膀胱充盈度，以免膀胱充盈影響胎頭下降；每4～6h測(cè)血壓1次，每1h聽(tīng)胎心1次，產(chǎn)程進(jìn)入活躍期每30min聽(tīng)胎心1次，宮口開(kāi)全后胎心持續(xù)監(jiān)測(cè)，留置開(kāi)放1條靜脈通路，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，重視產(chǎn)婦主訴，注意有無(wú)頭痛、惡心、視物模糊等顱內(nèi)出血癥狀；囑產(chǎn)婦避免過(guò)度用腹壓，為縮短產(chǎn)程，必要時(shí)手術(shù)助產(chǎn)［3］；會(huì)陰側(cè)切待會(huì)陰充分?jǐn)U展變薄時(shí)進(jìn)行，以防出血過(guò)多；胎兒娩出后，仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，充分止血，及時(shí)縫合，預(yù)防性用縮宮素。本組5例采取經(jīng)陰道分娩方式，其中2例采取會(huì)陰側(cè)切，無(wú)1例血腫形成及產(chǎn)后大出血。

2.3 剖宮產(chǎn)護(hù)理

2.3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)前護(hù)理 術(shù)前禁食、禁飲8h，向孕婦解釋術(shù)前準(zhǔn)備的目的，使其配合；術(shù)前1h根據(jù)醫(yī)囑輸注相應(yīng)劑量的血小板，在輸血小板前后15min及輸完后測(cè)量生命體征，觀察有無(wú)發(fā)熱、過(guò)敏、溶血等反應(yīng)。本組46例剖宮產(chǎn)，均輸血小板，未發(fā)生不良反應(yīng)。

2.3.2 新生兒搶救護(hù)理 孕婦的血小板計(jì)數(shù)＜50×109／L，胎兒（新生兒）血小板減少的發(fā)生率9%～45%［4］，同時(shí)孕婦全麻時(shí)麻醉藥經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)可引起新生兒神經(jīng)、呼吸與運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)抑制而致Apgar評(píng)分低，因此，術(shù)前準(zhǔn)備新生兒輻射床、新生兒呼吸皮囊、氣管插管用物、氧氣袋、吸痰裝置以及腎上腺素等急救用藥，新生兒科醫(yī)生到場(chǎng)護(hù)臺(tái)，并通知新生兒科準(zhǔn)備床位；新生兒Apgar評(píng)分＜7分時(shí)，立即通知醫(yī)生搶救，觀察新生兒皮膚有無(wú)出血點(diǎn)、紫癜、頭皮血腫，注意血腫的部位、面積、進(jìn)展情況，有無(wú)尖叫、前囟飽滿、顱內(nèi)出血征象。本組4例新生兒出生Apgar評(píng)分＜7分，5例Apgar評(píng)分＜3分，予保持體溫，擺正新生兒頭部，開(kāi)放氣道，清理呼吸道，擦干全身，給予刺激（用手拍打或手指輕彈新生兒足底或按摩背部2次）后，其中2例新生兒轉(zhuǎn)正常；3例心率＞100次／min，有自主呼吸，但有紫紺，吸氧后好轉(zhuǎn)；4例心率＜100次／min，且有紫紺，進(jìn)行正壓人工呼吸，2例情況好轉(zhuǎn)，2例無(wú)好轉(zhuǎn)，氣管插管后按醫(yī)囑經(jīng)氣管給予1∶10000腎上腺素0.3～1ml／kg，經(jīng)上述處理后9例新生兒均轉(zhuǎn)入NICU，8例治療后出院，1例病情重，家長(zhǎng)放棄搶救死亡。5例新生兒因出生孕周＜32周，為無(wú)生機(jī)兒，家長(zhǎng)決定放棄新生兒救治后死亡。3例新生兒頭顱頂部出現(xiàn)血腫，CT檢查顯示無(wú)顱內(nèi)出血，遵醫(yī)囑予維生素K1針3mg連續(xù)3d肌內(nèi)注射1次／d，住院期間血腫未增大，亦無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，遵醫(yī)囑出院，發(fā)生異常情況隨診。

2.3.3 剖宮產(chǎn)術(shù)后護(hù)理 本組46例剖宮產(chǎn)中行全麻39例、腰硬聯(lián)麻7例，全麻產(chǎn)婦麻醉清醒后回病房予平臥位，腰硬聯(lián)麻產(chǎn)婦回病房予去枕平臥6h，觀察肢體活動(dòng)情況；給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸及指氧飽和度（SpO2），每15～30min觀察1次，平穩(wěn)后改1～2h觀察1次；切口用沙袋加壓6h，觀察有無(wú)滲血；觀察子宮收縮、陰道流血、尿液引流情況［5］，如產(chǎn)婦出現(xiàn)煩躁不安、出冷汗、口唇紫紺、腰背疼痛、腹脹，就有可能因內(nèi)出血而出現(xiàn)休克，應(yīng)積極處理。本組1例產(chǎn)后大出血，立即按摩子宮，遵醫(yī)囑予欣母沛1支肌內(nèi)注射，開(kāi)放頸外靜脈，遵醫(yī)囑予代血漿500ml靜脈滴注、輸血，經(jīng)積極治療處理，出血情況好轉(zhuǎn)。

2.4 出院指導(dǎo) 血小板計(jì)數(shù)檢查在正常參考值、子宮收縮好、無(wú)感染時(shí)，可出院。指導(dǎo)產(chǎn)婦保持會(huì)陰部清潔，觀察惡露的量、性狀、氣味，注意皮膚有無(wú)出血點(diǎn)、有無(wú)血尿；衣著寬松、柔軟；進(jìn)食含豐富蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣的食物，如肉類、魚(yú)類、木耳、花生、芝麻、新鮮蔬菜等，避免食過(guò)硬、過(guò)熱、刺激性的食物，以免引起牙齦及消化道出血；定期至血液科就診，產(chǎn)后42d母嬰復(fù)診，出現(xiàn)異常情況隨時(shí)就診。

3 小 結(jié)

妊娠合并血小板減少的主要臨床癥狀為出血，嚴(yán)重者顱內(nèi)出血和內(nèi)臟出血。圍生期護(hù)理重點(diǎn)為嚴(yán)密觀察病情變化，加強(qiáng)母胎監(jiān)護(hù)，有條件陰道分娩時(shí)注意產(chǎn)程觀察，盡量縮短第二產(chǎn)程；血小板計(jì)數(shù)低者適時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠，做好新生兒搶救準(zhǔn)備；產(chǎn)后加強(qiáng)出血的觀察及護(hù)理。

［1］Cines DB，Blanchette VS.Immune Thrombocytopenic Purpura［J］.N Engl J Med，2002，346（24）：995.

［2］鄧姍，蓋銘英.妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的診治［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)：婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)，2004，31（4）：256.

［3］Lee LH.Idiopathic thrombocytopenia in pregnancy ［J］.Ann Acad Med Singapore，2002，31（5）：329－335.

［4］豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：145.

［5］姜慧萍.妊娠合并重度血小板減少癥行剖宮產(chǎn)的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2007，6（6）：390－391.