鈕銘綜述，薛明新審校

(南京中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，江蘇南京210015)

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的綜合康復治療進展

鈕銘綜述，薛明新審校

(南京中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，江蘇南京210015)

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是中老年人的一種常見病、多發(fā)病，主要是膝關節(jié)退行性的改變，嚴重影響人們的生活質量和健康水平。目前治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的方法很多，但療效不一。本文就膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的藥物治療、物理治療、運動療法、傳統(tǒng)的中醫(yī)康復治療、手術治療、健康教育和生活指導等方面進行了綜述。

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎；康復；綜合治療

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)是針灸推拿及康復科常見的關節(jié)疾病，發(fā)病率隨年齡而增加，嚴重影響中老年人健康水平和生活質量。主要病理特征是膝關節(jié)軟骨的變性、破壞和骨質增生。臨床表現(xiàn)為不同程度的膝關節(jié)疼痛、無力，關節(jié)變形和功能障礙。KOA是一種慢性、進行性疾病，目前除了人工膝關節(jié)置換外，尚沒有一種非手術治療方法可以阻止骨性關節(jié)炎(OA)進程，除少數(shù)因進行性加重或嚴重功能障礙需要手術治療外，大多數(shù)患者通過早期診斷和綜合的康復治療，可以改善癥狀和延緩病情發(fā)展，將病情控制在一定程度內(nèi)，從而避免人工膝關節(jié)置換。

1 藥物治療

正確合理的藥物治療可以消除膝關節(jié)炎癥癥狀，緩解膝關節(jié)疼痛，保持關節(jié)的運動功能，對于病情的進一步發(fā)展有延緩作用。OA的藥物治療主要分為三類，即改善癥狀藥、改善病情藥和軟骨保護劑[1]。

1.1 改善癥狀藥此類藥物能較快的止痛和改善癥狀，但是對膝關節(jié)病變進程不產(chǎn)生影響，因此不能阻止KOA的進展。目前改善癥狀類藥物主要有鎮(zhèn)痛劑、非甾體類抗炎藥和選擇性COX-2抑制劑。

1.1.1 鎮(zhèn)痛劑一般首選對乙酰氨基酚(撲熱息痛)，使用時注意勿因過量服用產(chǎn)生肝毒性。鴉片類鎮(zhèn)痛藥，如可待因、曲馬朵等，當非鴉片類鎮(zhèn)痛藥無效時可短期使用，一般不超過兩周。同時注意患者的耐受、依賴和不良反應(包括呼吸抑制、便秘)等。使用鎮(zhèn)痛劑時，注意避免因過分鎮(zhèn)痛而導致患者過度使用，加重關節(jié)軟骨損傷和退變程度[2]。

1.1.2 非甾體類抗炎藥該類藥物不僅可以緩解關節(jié)腫脹、疼痛，還有助于關節(jié)功能恢復[3]，因此對于膝關節(jié)長時間的僵硬、腫脹和發(fā)熱者尤為適用。但是不良反應很大，以胃腸道副作用最為常見。但是其對軟骨基質蛋白多糖合成無顯著影響或有促進作用，可用于KOA治療[4]。

1.1.3 選擇性COX-2抑制劑NSAIDs通過抑制COX-1和COX-2產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和消炎作用，而它對COX-1的抑制正是其胃腸道毒性的原因所在。選擇性COX-2抑制劑既能消炎鎮(zhèn)痛，又有減少NSAIDs并發(fā)的胃腸道副作用的突出優(yōu)點，也越來越常被臨床運用。

1.2 改善病情藥及軟骨保護劑此類藥物的特點是見效慢，常在用藥數(shù)周才見治療效果，但停藥之后藥效仍能維持數(shù)周或更長，主要是癥狀治療，也具有一定的病因治療作用。

1.2.1 透明質酸鈉該藥是由葡糖醛酸和己酰氨基葡糖以糖苷鍵相結合成的鏈狀聚合物。研究發(fā)現(xiàn)[5-8]補充腔內(nèi)透明質酸的含量，使其覆蓋于關節(jié)軟骨和滑膜的表面，在破損處形成屏障，保護和潤滑關節(jié)，減少摩擦，防止進一步病損；與滑液中糖蛋白結合，阻止其參與炎癥反應；進入軟骨基質，有利于軟骨修復；并與某些疼痛介質結合，緩解疼痛。

1.2.2 鹽酸氨基葡萄糖該藥是蛋白多糖合成的前體物質，可以刺激軟骨細胞產(chǎn)生蛋白多糖，提高軟骨細胞的修復能力，抑制損傷軟骨的膠原酶、磷脂酶A2和超氧化自由基的產(chǎn)生，可以促進軟骨基質的修復和重建，改善關節(jié)活動，緩解疼痛[9]，是治療骨性關節(jié)炎的特異性結構改善藥物[10]。所以氨基葡糖能夠在改善癥狀的同時，針對病因進行治療，阻止病情的進一步發(fā)展。

2 物理治療

物理治療具有適應證廣、患者接受程度高、治療過程舒適、安全無明顯毒副作用的優(yōu)點，主要包括溫熱療法、水浴療法、超短波和微波療法和中頻等。在膝關節(jié)疼痛腫脹為主的急性期可用溫熱療法、水浴療法和超短波改善關節(jié)局部血液循環(huán)，以促進滲出物的吸收，降低關節(jié)周圍及韌帶的張力[11]。以疼痛和功能障礙為主的慢性期，采用低頻可改變膜電位使離子和膠體通透性增強，軟化組織，刺激細胞功能，加強新陳代謝，影響酶的功能和生物活性物質含量，提高痛閾[12]；使用中頻中頻電療本身可有效改善膝關節(jié)局部血液循環(huán)，降低骨內(nèi)壓力，增加局部組織氧離子和營養(yǎng)成分的供給[13]。兩者緩解關節(jié)周圍肌肉、韌帶的緊張痙攣疼痛，在一定程度上能改善關節(jié)活動度。但是單純的物理治療不能增強肌力和膝關節(jié)的穩(wěn)定性，關節(jié)活動度也改善較小，故一般多在運動療法和傳統(tǒng)的中醫(yī)推拿療法時配合物理治療。

3 運動療法

研究表明[14]，膝骨性關節(jié)炎患者大多伴有兩側屈、伸肌肌力均有不同程度的下降。肌力的下降可直接導致膝關節(jié)的失穩(wěn)。同時，周圍肌腱、韌帶等組織的強度下降，可進一步降低膝關節(jié)的穩(wěn)定性，兩者之間形成惡性循環(huán)。即使疼痛消除，膝伸肌群肌力仍較正常下降約20%，而且肌力下降可以出現(xiàn)在膝OA發(fā)生之前[15]。因此，肌力訓練必不可少。而運動療法可以有效地訓練股四頭肌及膝關節(jié)周圍的其他肌群，增強關節(jié)的穩(wěn)定性，有利于緩解疼痛，改善關節(jié)功能，延緩KOA的進展[16]。運動療法一般主要包括等長、等張和等速肌力訓練。由于等長訓練不需要關節(jié)活動，能夠提高關節(jié)的穩(wěn)定性，因此適合老年人、關節(jié)積液多、炎性反應重和關節(jié)肌力較弱的采用。Pincus等[17]研究發(fā)現(xiàn)等速肌力訓練是提高肌肉力量最好的方法，而且具有更好的療效和安全性。等速肌力訓練是指以一個恒定速度使關節(jié)在整個活動范圍內(nèi)運動。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者由于長時間疼痛導致肌肉廢用性萎縮，尤其以股四頭肌萎縮最為明顯，造成膝關節(jié)周圍拮抗肌肌力失衡，影響了膝關節(jié)的穩(wěn)定性。因而加強膝關節(jié)周圍肌肉力量訓練就顯得尤為重要，等速肌力訓練是增強肌力、恢復關節(jié)穩(wěn)定性重要的方法之一。陳輝等[18]發(fā)現(xiàn)運動療法能夠降低KOA關節(jié)滑液中TNF-α、hs-CRP和MMP-3水平，抑制炎癥因子TNF-α和hs-CRP對軟骨細胞和軟骨基質的破壞，延緩關節(jié)軟骨退變的進程。

4 傳統(tǒng)的中醫(yī)康復方法

4.1 中藥治療中藥治療分為內(nèi)服和外敷兩類。內(nèi)服類主要分兩型[19]：氣滯血瘀型予當歸、川芎、桃仁、紅花、玄胡索等活血化瘀，理氣止痛；肝腎虧虛型予熟地、杜仲、枸杞、仙靈脾、菟絲子、牛膝等補腎強筋健骨。兩型均需配伍理氣祛痰濕之法，因為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎大多為中老年人，系年老體衰，肝腎虧虛，易感風寒濕邪，久而痹阻經(jīng)絡筋骨。中藥外治方法包括熏洗、熏蒸、敷藥等，由于是局部用藥，可避免藥物對胃腸道的刺激，使患者更容易接受。外治中藥大多以活血化瘀、溫經(jīng)通絡藥物為主。王燕良[20]采用牛膝、伸筋草、蘇木、桑枝、乳香、沒藥、防風、細辛、威靈仙等中藥熏洗治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎360例，總有效率約98.6%。

4.2 針灸推拿治療針灸療法主要是對于膝關節(jié)局部穴位和阿是穴進行治療。通過經(jīng)絡和氣血的調(diào)整作用，能夠使膝關節(jié)周圍肌肉松弛，促進局部血液循環(huán)，從而消除膝關節(jié)炎癥和水腫，使膝關節(jié)疼痛和粘連癥狀得以緩解。朱沁[21]采用針刺配合熱敷治療膝骨性關節(jié)炎，取痛點、犢鼻穴，配梁丘、血海、陰陵泉、陽陵泉、膝陽關，以得氣時酸麻感覺至膝部為宜，有效率達92.31%。推拿療法中醫(yī)推拿著眼于骨運動與軟組織松解，主要以骨運動為主，側重于松解膝關節(jié)周圍軟組織的粘連，理論多基于骨骼，肌肉和神經(jīng)系統(tǒng)的解剖學與生理學。中醫(yī)推拿通過對膝周痛點及足三里等相關腧穴的推揉和點按，可以驅邪止痛、益氣行血、疏經(jīng)通絡。通過對髕骨抱揉和膝關節(jié)被動屈伸，可以起到松解粘連、擴大關節(jié)間隙和滑利關節(jié)的作用[22]。李強等[23]發(fā)現(xiàn)手法理筋治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，可以增強體質，移痛止痛，活血散淤，解除肌肉痙攣和攣縮，改善膝關節(jié)的穩(wěn)定性，恢復正常肌組織生理功能。推拿患部可促進血液流通，改善局部血液流變，促進淋巴循環(huán)和水腫的吸收，緩解肌肉痙攣，消炎鎮(zhèn)痛，從而進一步改善膝關節(jié)功能和關節(jié)積液的逐漸吸收。王建國等[24]報道推拿整復治療膝骨關節(jié)炎療效觀察，療效較好。

5 手術治療

手術療法的目的是改善患者的癥狀、增強膝關節(jié)的穩(wěn)定性和增加關節(jié)活動度，對于少數(shù)患者因進行性加重或嚴重功能障礙而采用，主要有小針刀療法、關節(jié)鏡療法和人工膝關節(jié)置換等。小針刀療法具有針和刀的雙重作用，通過針刀對膝關節(jié)周圍粘連軟組織、攣縮和瘢痕部位進行精確松解，從而恢復膝關節(jié)周圍力的平衡。李輝等[25]使用小針刀結合手法治療膝骨關節(jié)炎，通過對軟組織粘連、瘢痕、攣縮部位進行精確松解，從而恢復關節(jié)的力平衡，起到治療作用。關節(jié)鏡治療能對受累關節(jié)進行清洗，清除軟骨碎片，磨光不規(guī)則的關節(jié)面，并清除降解軟骨的蛋白酶，從而緩解癥狀。潘貴超等[26]報道關節(jié)鏡清理手術結合中藥復方治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎55例，可以明顯緩解膝關節(jié)的疼痛癥狀。人工膝關節(jié)置換是治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的治本的方法，通過關節(jié)的置換，徹底解決患者的痛苦。但是其手術要求高，費用昂貴，不適合普通患者。

6 健康教育及生活指導

KOA應早期診斷和早期的積極治療，延緩其發(fā)展進程，還應特別重視對患者的健康教育和生活指導。使患者了解KOA的發(fā)生、發(fā)展是多因素的，除與遺傳、年齡增長、雌激素減少等因素有關外，還與受涼受潮、急慢性損傷、肥胖等因素有關，故應盡量減少或避免這些不利因素[27]。使患者懂得如何保護膝關節(jié)，必要時使用護膝、手杖或拐杖協(xié)助行走及站立。進行恰當?shù)墓δ苠懢?，在臥位和坐位進行膝關節(jié)的屈伸，進行股四頭肌肌肉鍛煉，以保持膝關節(jié)穩(wěn)定性及減少股四頭肌萎縮，增強肌力[28]，有利于疾病的控制和病情的恢復。必要時進行心理疏導，應消除緊張壓抑心理，保持樂觀情緒。

7 小結

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎作為臨床上一種常見的慢性、進行性疾病，平時應該加強健康教育，本病的治療關鍵是早期發(fā)現(xiàn)、預防與治療，采取必要措施，控制病情發(fā)展[29]，辨證施治，因人因時因地制宜，進行綜合的康復治療，嚴格掌握手術指針。目的是減輕患者疼痛，改善膝關節(jié)的功能，增強膝關節(jié)的穩(wěn)定性，提高患者的生活質量。只有提高對本病的認識，防治結合，貫穿于現(xiàn)代醫(yī)學和傳統(tǒng)醫(yī)學之間，發(fā)揮其長處，并遵循個性化治療為原則，這樣才能使患者得到全面、有效的康復。

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1003—6350（2013）05—0742—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.05.0319

2012-10-24)

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