朱彥松

(江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院，江蘇阜寧224400)

膀胱癌是泌尿生殖系統(tǒng)最常見的腫瘤之一，其中絕大多數(shù)為上皮性腫瘤(占95%以上)。在上皮腫瘤中移行細(xì)胞癌最多，占90%以上[1］，其次是鱗狀細(xì)胞癌，占3% ～7%，腺癌較少見，占膀胱癌的比例＜2%[2］，膀胱腺癌是膀胱外翻最常見的癌，另外還有更少見的小細(xì)胞癌、混合型癌、癌肉瘤及轉(zhuǎn)移性癌等。近年來，膀胱癌的發(fā)病率逐漸上升，并且手術(shù)治療后易復(fù)發(fā)，降低了患者的生活質(zhì)量。2010年2月至2012年5月期間，我們對膀胱癌患者采取膀胱部分切除術(shù)后給予吡柔比星灌注化療，取得了一定的治療經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組患者32例，其中男23例，女9例，年齡最小42歲，最大75歲，腫瘤單發(fā)28例，多發(fā)4例，位于左側(cè)壁8例次，右側(cè)壁10例次，三角區(qū)1例次，底部5例次，頂部3例次，頸部1例次;基底最小0.5cm，最大1.3cm，瘤體最大達(dá)3.5cm×2.8cm。術(shù)前病理活檢細(xì)胞分級:G117例，G213例，G32例，術(shù)后病理分期:Ta18例，T113例，Tis1例，均為移行細(xì)胞癌。

1.2 方法:術(shù)前完善各項檢查，合并有其他疾病者積極給予相應(yīng)的治療?；颊呷∑脚P位，常規(guī)消毒鋪巾，采用硬膜外麻醉，選下腹部正中切口，縱行切開膀胱壁并牽開，然后查明腫瘤的部位、大小、數(shù)目及基底情況，觀察兩側(cè)輸尿管口以及與腫瘤的距離。然后行膀胱部分切除術(shù)，切緣與腫瘤基底部的距離超過2cm，切除后予以徹底止血，并用抗癌藥物或鹽水徹底沖洗手術(shù)野，然后用0號腸線將膀胱壁做全層連續(xù)縫合。無需膀胱造瘺，尿道留置三腔尿管。膀胱灌注治療:手術(shù)2周后開始行吡柔比星膀胱灌注化療，化療前常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能及心電圖等，如有異常給予相應(yīng)處理。灌注前排空膀胱內(nèi)尿液;然后插入導(dǎo)尿管，排盡剩余尿液，注意無菌操作，變換體位并保留60min后排出，以后每周導(dǎo)尿后用吡柔比星膀胱灌注化療1次，8次后改為每月灌注1次，至1年。術(shù)后定期隨訪，復(fù)查血尿常規(guī)及泌尿系B超，注意觀察是否有不良反應(yīng)，第一年每3個月膀胱鏡復(fù)查1次，以后半年復(fù)查1次。

2 結(jié)果

全部病例吡柔比星膀胱灌注期間均無惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)及脫發(fā)、發(fā)熱、病例，患者灌注治療期間工作生活不受影響。灌注前后肝腎功能、血常規(guī)未見明顯異常，心電圖無明顯改變。膀胱局部刺激癥狀(不同程度的尿頻、尿急、尿痛和膀胱區(qū)疼痛)6例，其中5例不需處理，1例經(jīng)抗炎對癥治療3d后癥狀緩解，不需中斷治療，另有膀胱容量縮小1例，給予提肛訓(xùn)練，并定時排尿后緩解。隨訪14～24個月，腫瘤無復(fù)發(fā)28例，復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為12.5%。4例中1例為術(shù)后3個月復(fù)發(fā)，1例為術(shù)后9個月復(fù)發(fā)，1例為術(shù)后12個月復(fù)發(fā)，1例為術(shù)后18個月復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)者均為多發(fā)性或高級別的基底較寬的膀胱癌，復(fù)發(fā)時間多在術(shù)后第1～2年內(nèi)，復(fù)發(fā)者均再次行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)或膀胱部分切除手術(shù)治療，無再復(fù)發(fā)。

3 討論

膀胱癌是泌尿外科最常見的并具有高復(fù)發(fā)性的惡性腫瘤，且呈逐年增高趨勢，其中初發(fā)膀胱腫瘤的70%為淺表性移行細(xì)胞癌，具有多發(fā)性和易復(fù)發(fā)的特點[3］。淺表性膀胱癌的經(jīng)典手術(shù)方式是經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，但術(shù)中出血多，導(dǎo)致手術(shù)視野不清，切割深度不宜把握，易發(fā)生膀胱穿孔。行膀胱部分切除術(shù)，可最大限度的切除腫瘤，切割深度較宜把握，且不易發(fā)生膀胱穿孔，但其易復(fù)發(fā)的特點，單純部分切除術(shù)后仍有很高的復(fù)發(fā)率，因為手術(shù)中原位癌和不典型增生活躍的移行上皮細(xì)胞不易被肉眼發(fā)現(xiàn)，術(shù)后繼續(xù)發(fā)展和癌變。此外，癌細(xì)胞?？山櫟金つは录凹拥牧馨凸芎托§o脈中而發(fā)展成為新的腫瘤，因此，防治膀胱癌復(fù)發(fā)是提高膀胱癌治療水平的關(guān)鍵，膀胱灌注化療藥物或免疫制劑已被證實有益于預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，是目前預(yù)防表淺膀胱癌復(fù)發(fā)或進(jìn)展的有效方法。

膀胱灌注的藥物自從20世紀(jì)60年代報道后，新藥不斷，均有大量文獻(xiàn)報道。但這些藥物臨床應(yīng)用的最佳劑量、開始灌注時間、灌注的頻率、維持治療的時間仍無最佳方案。吡柔比星是一種新的葸環(huán)類抗腫瘤抗生素，其化學(xué)結(jié)構(gòu)在阿霉素的氨基糖4位增加一個吡喃環(huán)。它通過直接嵌入DNA雙鏈間和(或)抑制DNA聚合酶，從而抑制DNA的復(fù)制與轉(zhuǎn)錄，使細(xì)胞周期停止于G2期，腫瘤細(xì)胞不能進(jìn)行細(xì)胞分裂而導(dǎo)致死亡。吡柔比星用于膀胱癌術(shù)后灌注，因其療效好，不良反應(yīng)少，已被臨床廣泛采用[4］。

研究表明，吡柔比星在腫瘤組織內(nèi)彌散速度快，抗癌效果好，可有效迅速殺傷腫瘤細(xì)胞，僅少量吸收入血[5］，毒性反應(yīng)低，作為膀胱灌注預(yù)防膀胱腫瘤復(fù)發(fā)是理想的選擇。本組患者術(shù)后聯(lián)合吡柔比星膀胱灌注化療，復(fù)發(fā)率低，僅12.5%(4/32)，其中有3例復(fù)發(fā)患者為未遵醫(yī)囑正規(guī)灌注化療患者，可見按時、正規(guī)的膀胱灌注吡柔比星對于預(yù)防復(fù)發(fā)具有重要意義。本組患者灌注化療期間有4例出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，為藥物引起的膀胱刺激癥狀，發(fā)生率低，僅為12.5%，經(jīng)多飲水，并予對癥處理后癥狀消失，無明顯感染表現(xiàn)，無骨髓抑制發(fā)生。

本組研究發(fā)現(xiàn)，膀胱部分切除術(shù)后聯(lián)合吡柔比星灌注治療膀胱癌，用藥方便，而且無心、肝、腎等主要臟器的毒性反應(yīng)，安全性好，患者耐受性好，患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率低，值得推薦。

[1]顧方六.吳階平泌尿外科學(xué)[M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004.958 －980.

[2]董勝國，周榮祥.膀胱腫瘤[M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.22－45.

[3]那彥群，郭震華.實用泌尿外科學(xué)[M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:280－300.

[4]肖振東，李長嶺，馬建輝，等.吡柔比星膀胱灌注預(yù)防膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)的長期療效觀察[J］.臨床泌尿外科雜志，2009，24(4):271－273.

[5]Ya ma moto Y，Nasu Y，Saika T， et al． The absorption of piranbion instilled intravesically immediately after transurethral resection of superficial bladder cancer ［J］． BJU Int， 2000，86( 7) : 802 － 804．