梁忠誠，梁雄斌，陳建成

(廣東省江門市新會區(qū)人民醫(yī)院，廣東江門529100)

自發(fā)性氣胸是呼吸系統(tǒng)常見急癥之一，而老年自發(fā)性氣胸患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，多繼發(fā)于肺或胸膜病變，一般在肺氣腫、彌漫性肺纖維化等慢性阻塞性疾病的基礎(chǔ)上形成[1］，且多伴有局限性胸膜粘連，治療后肺復(fù)張較慢;經(jīng)胸管引流后，難以短時間自行愈合;老年患者多合并有神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌等多系統(tǒng)疾患，由于基礎(chǔ)病變的緣故，往往肺壓縮比例不大即出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難、病情復(fù)雜、病情危重、風(fēng)險較高、比較棘手、住院時間長、費用高、如不及時治療死亡率高。

1 資料和方法

1.1 病例資料:我院胸外科2006年5月至2011年5月收治頑固性自發(fā)性老年氣胸共37例，其中男29例，女8例。年齡60～85歲，平均72歲。首次發(fā)病11例，2次發(fā)病19例，3次或以上7例。全組病人均伴有慢性阻塞性肺氣腫疾病病史。臨床表現(xiàn):呼吸困難、氣促、胸悶20例，咳嗽6例，胸痛11例。胸片及CT檢查:左側(cè)氣胸10例;右側(cè)氣胸25例;兩側(cè)先后發(fā)生氣胸2例。肺壓縮程度:≤20%，4例;20% ～50%，24例;50% ～90%，7例;≥90%，2例;有13例主氣管向健側(cè)移位。并發(fā)癥:呼吸衰竭3例;液氣胸6例;血氣胸3例，其中2例出現(xiàn)失血性休克;皮下氣腫5例。伴有基礎(chǔ)疾病:肺結(jié)核2例，支氣管哮喘3例，腦梗死3例，高血壓并冠心病8例，糖尿病4例，消化性潰瘍2例。全部患者入院后均行胸腔閉式引流術(shù)。

1.2 方法:全組病人吸氧、營養(yǎng)正常、平喘解痙、強心、祛痰、治療原發(fā)病、控制肺部感染等治療外，均及時行胸腔閉式引流術(shù)，2例血氣胸休克患者即予抗休克處理后行急診手術(shù)治療。其余氣促、呼吸困難緩解后作胸部CT檢查。如行胸腔閉式引流術(shù)＞14d后，引流管不斷有氣體引出，考慮頑固性氣胸。①首選經(jīng)胸管持續(xù)負(fù)壓排氣引流。②依據(jù)胸部CT判斷:如CT提示健側(cè)肺肺氣腫改變不嚴(yán)重，其它身體狀況許可者應(yīng)積極手術(shù)治療。手術(shù)方式我們采用胸腔鏡輔助小切口行肺大皰切除術(shù)。術(shù)中分離胸膜腔粘連時操作應(yīng)輕柔、耐心，防止撕裂肺組織，對條索狀粘連，應(yīng)先用鈦夾夾閉再切斷;對較小的肺大皰或無明顯肺大皰的肺破口，采用將基底部折疊后間斷褥式縫合或用直線切割縫合器直接處理。對彌漫性或較大的肺大皰，因影響手術(shù)視野，可用電凝鉤于無血管區(qū)穿破，使其萎陷，獲得良好的暴露，再用管狀修補材料加直線切割縫合器處理，連同其基底部無功能肺組織(肺容積減少術(shù))一并切除，聯(lián)合應(yīng)用生物膠涂抹以防漏氣，術(shù)畢附加胸膜摩擦胸膜固定術(shù)防止復(fù)發(fā)。如CT提示健側(cè)肺肺氣腫呈彌漫性改變，或心功能、肝腎功能明顯障礙者;應(yīng)選擇往胸腔注入粘連劑。糖尿病患者選擇凝血酶1kU，慶大霉素16萬U，2%利多卡因5mL，生理鹽水20mL自引流管注入;其他患者均注入50%葡萄糖100～120mL，2%利多卡因5mL，慶大霉素16萬U。雙側(cè)氣胸均置引流管，先注入一側(cè)，第2d再注另一側(cè)。如患者能耐受，注入后閉管2h后再開放，如患者不能耐受，可將引流管外側(cè)段稍抬高，以防藥液流出。期間囑患者轉(zhuǎn)動體位、墊高臀部、患側(cè)臥位并左右轉(zhuǎn)動，使藥達肺上部。如3d后引流管仍有較多氣體引出，復(fù)查胸片患肺仍未膨脹，可重復(fù)或加大高滲糖量(180～200mL)注射粘連劑。③帶胸管出院，回家予吸氧，加強營養(yǎng)等內(nèi)科綜合治療。

2 結(jié)果

經(jīng)胸管持續(xù)負(fù)壓排氣引流方案治愈8例患者，3例1年內(nèi)復(fù)發(fā)，再次行持續(xù)負(fù)壓排氣引流后痊愈無復(fù)發(fā)。19例行胸腔鏡小切口手術(shù)，其中9例合并行肺容積減少術(shù)，術(shù)后延遲拔除氣管插管5例;3例出現(xiàn)呼吸衰竭經(jīng)氣管切開，呼吸機輔助后2例搶救成功，1例死亡。術(shù)后Ⅱ度漏氣6例，均4～10d停止;術(shù)后18例生存患者癥狀均緩解，肺功能提升，活動能力增強，生活質(zhì)量明顯提高，隨訪期間1例1年后患側(cè)氣胸復(fù)發(fā)。10例行胸膜粘連術(shù)治療，其中7例治愈。3例經(jīng)重復(fù)注射粘連劑3次，引流管仍有氣體引出，帶胸腔引流管出院，門診予換藥，換管，換水封瓶，約1～2月自行愈合;1例患者在住院期間因合并心臟功能衰竭而死亡。

3 討論

頑固性氣胸包括持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸，前者是指閉式引流＞14d仍有漏氣，后者是指單側(cè)氣胸＞2次或雙側(cè)發(fā)作＞3次者，老年自發(fā)性頑固性氣胸發(fā)生的原因可能是年齡較大，肺氣腫時間較長，肺泡彈性差，肺周圍部位反復(fù)感染波及胸膜引起胸膜粘連，氣胸發(fā)生后破裂口粘連牽拉而不易愈合[2］。同時患者大多原已有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)、心及肺功能不全，機體抵抗力低。多數(shù)患者平時有不同程度的呼吸困難，一旦發(fā)生氣胸病情發(fā)展很快，即使肺組織壓縮不多，如處理不及時、不準(zhǔn)確，易發(fā)生失代償性呼吸衰竭、心力衰竭、胸腔感染、胸腔積液等并發(fā)癥，死亡率高[2－3］。所以對于老年自發(fā)性頑固性氣胸應(yīng)采用積極治療措施:首選對患者身體影響較小，我們先經(jīng)胸管持續(xù)負(fù)壓排氣引流，保持胸腔壓為－12～－8cmH2O，有利于快速抽氣和肺復(fù)張，并囑患者進食高蛋白質(zhì)飲食加強營養(yǎng)，若病情較重者，靜脈補充白蛋白、血漿等。此法創(chuàng)傷雖小但復(fù)發(fā)率較高。在負(fù)壓排氣處理無效，如心功能≤Ⅲ級、神經(jīng)系統(tǒng)及肝腎功能無明顯障礙者，我們根據(jù)胸部CT來判斷:①如CT提示健側(cè)肺肺氣腫改變不嚴(yán)重，應(yīng)積極手術(shù)治療[4］。我們認(rèn)為手術(shù)原則盡可能簡化操作，適可而止，不必要過于追求理想化。手術(shù)切除肺大皰及無功能肺組織，盡可能多地保留健全的肺組織，減少無效腔，達到肺減容的效果，術(shù)后會提升患者的肺功能，為了縮短手術(shù)及麻醉時間，減小手術(shù)和復(fù)蘇風(fēng)險，我們不主張行肺葉切除者。電視胸腔鏡治療目前被視為治療氣胸的“金標(biāo)準(zhǔn)”，有復(fù)發(fā)率低，具有創(chuàng)傷小，疼痛輕，恢復(fù)快等優(yōu)點[5］，然而多數(shù)需在全麻下健側(cè)單肺通氣，老年人合并COPD常難以耐受，風(fēng)險大，且費用高，部分患者不能接受。②如CT提示健側(cè)肺肺氣腫呈彌漫性改變，或神經(jīng)系統(tǒng)，心功能，肝腎功明顯障礙者，如果行手術(shù)方案，術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭機率較大。另外部分患者因年齡大，患者不愿接受手術(shù)方案。這些患者我們選擇往患側(cè)胸腔注入粘連劑，使胸膜間皮細胞產(chǎn)生無菌性炎性反應(yīng)，利用化學(xué)粘連作用粘合臟壁兩層胸膜，阻閉氣胸的肺內(nèi)破口，加速了肺內(nèi)破口的愈合[6］。經(jīng)常要反復(fù)注入粘連劑多次才能達到效果。如經(jīng)過較長時間的低負(fù)壓排氣，胸腔多次粘連仍然無效者，我們不主張強行干預(yù)，本組3例在與病人及其家屬充分溝通后帶胸腔引流管出院，門診予換藥，換管，換水封瓶，經(jīng)隨訪1～2個月患肺破裂口自行愈合，門診拔除胸腔引流管。

總之，對于頑固性自發(fā)性老年人氣胸，要提高警惕，及時確診，積極采取綜合治療措施，對每一個患者制定個性化的治療計劃，選擇合適的治療方案，減少并發(fā)癥，以獲得最佳的治療臨床效果。

[1]方強.老年人自發(fā)性氣胸48例臨床分析[J］.臨床肺科雜志，2009，14，(4):467 －468.

[2]霍承瑜，肖琳，牛磊，等.老年人自發(fā)性氣胸的診治體會[J］.中華老年多器官疾病雜志，2011，1:86.

[3]劉奎賢.老年慢性阻塞性肺病并自發(fā)性氣胸65例臨床分析[J］.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，3:215 －216.

[4]白英利.自發(fā)性氣胸的臨床診斷治療研究進展[J］.中國醫(yī)學(xué)理論與實踐，2006，16(1):49 －52.

[5]李軍，黃健，梁宇強，等.126例高齡自發(fā)性氣胸病人的胸腔鏡治療[J］.中華胸心血管外科雜志.2004，20(2):107.

[6]牟霞.復(fù)發(fā)性自發(fā)性氣胸用凝血酶行胸膜粘連術(shù)的效果評價[J］.中華實用醫(yī)學(xué)，2002，20(4):70.