陳世容

陳世容:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

“三無(wú)病人”是指病人來(lái)醫(yī)院就診時(shí)無(wú)家屬、親戚、朋友的陪伴，無(wú)家庭地址且當(dāng)時(shí)無(wú)經(jīng)濟(jì)能力支付醫(yī)療費(fèi)用的病人［1］，或親戚朋友按常規(guī)程序辦理住院手續(xù)后，將病人遺棄在醫(yī)院，住院期間其生活、病情、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用等概不負(fù)責(zé)，不探視，不過(guò)問(wèn)，日常生活、治療護(hù)理全過(guò)程均由醫(yī)務(wù)人員協(xié)助完成的病人。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，城市流動(dòng)人口的不斷增多，醫(yī)院“三無(wú)病人”越來(lái)越多［2］，而“三無(wú)病人”中感染傳染性疾病特別是結(jié)核病、艾滋病等疾病的病人具有更多更復(fù)雜的社會(huì)問(wèn)題，一旦病人病情不能得到有效控制，作為傳染源對(duì)社會(huì)人群也具有非常大的威脅性，對(duì)這一群體的關(guān)注值得全社會(huì)共同思考。現(xiàn)將我院2010年5月～2012年4月收治的15 例傳染病“三無(wú)病人”的護(hù)理管理方法報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組傳染科“三無(wú)病人”15 例，其中男11 例，女4 例。年齡6～66 歲。病人來(lái)院途徑: 由“120”送入1 例，由其他醫(yī)院聯(lián)系轉(zhuǎn)入2 例，由社區(qū)聯(lián)系轉(zhuǎn)入2 例，由家屬正常辦理住院手續(xù)后遺棄10 例?！叭裏o(wú)情況”: 純粹“三無(wú)病人”3 例; 有直系親屬如父母、子女，但被遺棄7 例;有旁系親屬如兄弟、姐妹，但無(wú)人愿意承擔(dān)責(zé)任5 例。感染傳染病病種及合并疾病情況:肺結(jié)核病10 例，艾滋病5 例。其中精神病合并肺結(jié)核病2例，精神病合并艾滋病1 例，艾滋病合并肺結(jié)核病2 例。轉(zhuǎn)歸情況:經(jīng)過(guò)一段時(shí)間基礎(chǔ)治療后，肺結(jié)核病復(fù)查痰菌陰性8例，艾滋病臨床癥狀緩解2 例。經(jīng)科室及醫(yī)院反復(fù)協(xié)調(diào)聯(lián)系，由社區(qū)或當(dāng)?shù)卣邮粘鲈夯丶抑委? 例，由旁系親屬接收出院回家治療4 例，自動(dòng)要求出院2 例，死亡3 例。平均住院45 d。費(fèi)用情況:找到家屬并付費(fèi)者4 例;由社區(qū)或當(dāng)?shù)卣顿M(fèi)8 例;無(wú)能力支付費(fèi)用者3 例，包括家屬不愿認(rèn)領(lǐng)1 例，未聯(lián)系到家屬2 例。此15 例病人共用去醫(yī)療費(fèi)及生活費(fèi)18.5 萬(wàn)元。

2 傳染科“三無(wú)病人”護(hù)理管理中存在的問(wèn)題

2.1 日常生活護(hù)理 “三無(wú)病人”絕大部分經(jīng)濟(jì)十分困難，生活條件差，入院時(shí)衣不避體，全身惡臭，病情危重，自理能力極差，其日常生活無(wú)人照護(hù)，吃喝拉撒無(wú)人管理，生活護(hù)理全部由護(hù)士完成，而護(hù)士人力資源極為有限，一個(gè)“三無(wú)病人”將耗費(fèi)科室大量的人力、物力、財(cái)力，甚至影響到對(duì)其他病人的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

2.2 心理問(wèn)題 “三無(wú)病人”由于家庭、社會(huì)、疾病、自身等多種因素，存在不同程度的焦慮、憂(yōu)郁、哀傷、怨恨、絕望、仇視等復(fù)雜的心理反應(yīng)，特別是一些患有艾滋病的病人，缺乏來(lái)自社會(huì)家庭的關(guān)愛(ài)，住院期間往往表現(xiàn)為懶言不語(yǔ)、抵觸對(duì)抗、溝通障礙、角色行為異常、無(wú)理取鬧、絕食、不配合治療甚至透露出輕生念頭，護(hù)理人員需花大量時(shí)間做心理護(hù)理，以防發(fā)生意外。

2.3 涉及合并其他特殊專(zhuān)科疾病的護(hù)理管理 我院收治精神病合并結(jié)核病或艾滋病“三無(wú)病人”3 例，其中1 例住院5個(gè)月后死亡。由于精神病專(zhuān)科的特殊性，傳染科病房環(huán)境不具備相應(yīng)條件，管理病人難度較大，一方面精神病人常有傷人、沖動(dòng)、自傷等行為，他們生活不能自理，或自理有困難，醫(yī)務(wù)人員在護(hù)理過(guò)程中既要防止病人發(fā)生意外，也要保護(hù)自己及其他住院病人免受攻擊，更增加了護(hù)理的難度。同時(shí)，在無(wú)法取得病人或家屬同意的情況下，使用保護(hù)性約束行為是否合法，怎樣實(shí)施合理的保護(hù)性約束，在實(shí)施保護(hù)性約束時(shí)對(duì)病人造成的損傷由誰(shuí)負(fù)責(zé)，承擔(dān)什么樣的責(zé)任等均缺乏相應(yīng)的法律依據(jù)［3］。目前對(duì)于精神病合并結(jié)核病到底該將病人收住哪個(gè)專(zhuān)科醫(yī)院治療無(wú)明確規(guī)定，存在精神科與傳染科收治不明確而出現(xiàn)諸多管理難題。

2.4 治療及經(jīng)費(fèi) “三無(wú)病人”入院時(shí)多數(shù)病情危重，合并基礎(chǔ)疾病多，需要大量用藥治療，而病人又身無(wú)分文，醫(yī)院作為治病場(chǎng)所，而不是救助單位，無(wú)力承擔(dān)龐大的治療費(fèi)用，只能采取維持基礎(chǔ)性治療，可能導(dǎo)致病人病情惡化甚至死亡，或者疾病傳染性得不到有效控制，出院后其后續(xù)治療無(wú)人管理，導(dǎo)致傳染病播散，影響到公眾人群健康。而住院期間的欠費(fèi)常常成為爛帳，無(wú)法追繳，醫(yī)院又出力又出錢(qián)，還要為病人找到“歸宿”，不然病人以院為家，住上幾年都是有可能的。

2.5 法律糾紛 “三無(wú)病人”入院時(shí)醫(yī)務(wù)人員忙于搶救治療，忽略了其隨身攜帶的物品、現(xiàn)金、儲(chǔ)蓄卡或存折，可能出現(xiàn)遺失，事后清點(diǎn)只有現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員證明而無(wú)其他人在場(chǎng)，存在法律糾紛隱患。同時(shí)，“三無(wú)病人”常常是入住院時(shí)無(wú)人管，一旦在醫(yī)院出現(xiàn)不良后果或病情進(jìn)展惡化甚至死亡后，其家屬把責(zé)任推給醫(yī)院，通過(guò)各種途徑將醫(yī)院推上風(fēng)口浪尖，在醫(yī)療秩序日益惡化的今天，對(duì)醫(yī)務(wù)人員身心構(gòu)成極大壓力; 另外，涉及“三無(wú)病人”合法權(quán)益的保護(hù)需要多部門(mén)聯(lián)合參與，我院有1 例病人，住院近2 個(gè)月，子女不聞不問(wèn)，病人強(qiáng)烈要求自動(dòng)出院，對(duì)于一個(gè)有民事行為能力且神志清楚的病人，醫(yī)院不可能強(qiáng)制留其住院，于是聯(lián)系子女及當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)政府，社區(qū)政府以其有子女為由拒絕接收其回家，子女控訴父親的種種惡行，推脫責(zé)任，拒不接收，甚至揚(yáng)言要上法庭斷絕父子關(guān)系。醫(yī)院本著對(duì)病人負(fù)責(zé)的態(tài)度，多方積極聯(lián)系未果，致該病人遲遲出不了院，郁郁寡歡，病情好轉(zhuǎn)后再度加重。對(duì)于類(lèi)似情況，醫(yī)院只能一次次反復(fù)與家屬及當(dāng)?shù)卣⑴沙鏊鶞贤▍f(xié)商，期待進(jìn)一步解決問(wèn)題。

3 護(hù)理管理對(duì)策

3.1 妥善保管物品 病人入院后，及時(shí)給予安置的同時(shí)，對(duì)于昏迷、危重、生活不能自理的病人，現(xiàn)場(chǎng)安排3 人以上人員清點(diǎn)病人隨身攜帶物品，予以封存，簽名佐證，交護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一保管。

3.2 制定“三無(wú)病人”入住院流程 及時(shí)評(píng)估、收集病人的有關(guān)資料，盡可能詳細(xì)，將情況匯報(bào)醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)科備案;由醫(yī)務(wù)科簽字同意并通知住院處，對(duì)“三無(wú)病人”采取欠費(fèi)記帳的方式，以保證搶救生命，維持基本治療的需要;協(xié)同聯(lián)系醫(yī)院后勤部門(mén)，協(xié)商解決病人一日三餐的安排，日常生活用品的領(lǐng)取使用等;住院期間，醫(yī)院一方面對(duì)“三無(wú)病人”特事特辦，另一方面醫(yī)護(hù)人員在為病人實(shí)施護(hù)理過(guò)程中，充分了解并分析病人的社會(huì)支持情況，調(diào)動(dòng)一切有效的、可利用的社會(huì)支持系統(tǒng)幫助病人［4］，配合聯(lián)系病人所在社區(qū)、派出所、民政部門(mén)參與協(xié)調(diào)住院相關(guān)事宜。

3.3 治療護(hù)理 病人住院期間，醫(yī)院本著救死扶傷的人道主義精神，切實(shí)履行傳染病防治法的相關(guān)規(guī)定，在保證基礎(chǔ)性治療的同時(shí)，積極采取措施進(jìn)行傳染病的治療控制，以減低或消除疾病傳染性。護(hù)理上采取“以人為本”的護(hù)理方式，不管病人患的是什么傳染病，有多臟多臭，都要求護(hù)理人員要有耐心，做到微笑服務(wù)，做好“三無(wú)病人”的日常生活照護(hù)、生理、心理、精神等方面的護(hù)理，面對(duì)合并精神病的病人，護(hù)士總能以溫和的話(huà)語(yǔ)，帶著微笑的面容與之溝通，直至病人的情緒相對(duì)穩(wěn)定［5］。對(duì)個(gè)別心理問(wèn)題特別嚴(yán)重的病人還專(zhuān)門(mén)請(qǐng)心理專(zhuān)家進(jìn)行心理疏導(dǎo)。同時(shí)發(fā)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員及病友捐衣捐物，在可能的情況下滿(mǎn)足病人合理的要求，有些護(hù)士還給病人買(mǎi)來(lái)營(yíng)養(yǎng)品，讓病人感受到不是親人勝似親人的溫暖，增強(qiáng)抗病信心及生活勇氣。

3.4 護(hù)理文書(shū)要求 護(hù)理記錄常常作為呈堂法律的重要證據(jù)之一，一定要客觀真實(shí)反應(yīng)事實(shí)真相，對(duì)病情的觀察、采取的措施、病人的異常心理及行為表現(xiàn)及時(shí)做好記錄，并注意與醫(yī)師記錄保持一致，避免引起醫(yī)療糾紛，把好護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)和終末質(zhì)量關(guān)。

3.5 證據(jù)留存 對(duì)職責(zé)范圍內(nèi)不能解決的問(wèn)題及時(shí)通過(guò)書(shū)面形式向上級(jí)反應(yīng)，尋求多方解決辦法，減輕由于個(gè)人考慮不周可能導(dǎo)致的不良結(jié)果。在治療護(hù)理的同時(shí)對(duì)于可能涉及糾紛隱患的行為，必要時(shí)留存影像資料，以備不時(shí)之需。

3.6 欠費(fèi)及后續(xù)問(wèn)題 醫(yī)院作為醫(yī)療單位而不是救助機(jī)構(gòu)，“三無(wú)病人”不可能長(zhǎng)期住在醫(yī)院，而慢性傳染病的治療是比較漫長(zhǎng)的過(guò)程，通過(guò)初步治療控制后，病人后續(xù)治療及日常生活問(wèn)題需協(xié)同醫(yī)務(wù)科及保衛(wèi)科，積極聯(lián)系家屬、社區(qū)、民政部門(mén)及公眾媒體等，依靠家庭和社會(huì)力量共同解決病人的實(shí)際問(wèn)題。對(duì)住院期間的欠費(fèi)，我院通過(guò)積極多方協(xié)商，爭(zhēng)取到家屬、民政、社區(qū)、醫(yī)院共同承擔(dān)一部分病人的醫(yī)療費(fèi)用，以減輕醫(yī)院?jiǎn)畏矫娉袚?dān)費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，妥善解決了大部分傳染病“三無(wú)病人”的后續(xù)相關(guān)問(wèn)題，沒(méi)有造成大的醫(yī)療糾紛及社會(huì)不良影響。

4 思 考

對(duì)無(wú)主病人的生命救助是各醫(yī)療單位的義務(wù)和責(zé)任。而“三無(wú)病人”的問(wèn)題是一個(gè)全社會(huì)的問(wèn)題，涉及衛(wèi)生、民政、公安等多個(gè)部門(mén)，應(yīng)盡快建立醫(yī)療救助制度，設(shè)置專(zhuān)門(mén)基金解決“三無(wú)病人”的治療護(hù)理費(fèi)用以及后續(xù)治療接收問(wèn)題，讓傳染病“三無(wú)病人”病情得到有效控制，減少疾病傳播，爭(zhēng)取能夠早日回歸社會(huì)。

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