夏麗敏

(江蘇省無(wú)錫市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇無(wú)錫214000)

脊髓損傷(spinalcordinjury，SCI)通常是交通或勞動(dòng)等其他意外事故中導(dǎo)致嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能障礙，隨著交通和建筑業(yè)的迅猛發(fā)展，使得外傷性脊髓損傷的發(fā)生率較前明顯上升，尤其是頸脊髓損傷的病人增多。頸脊髓損傷除少數(shù)幸運(yùn)者之外，一般均有程度不同的癱瘓?bào)w征，而且脊髓完全性損傷的比例較高，致使損傷平面以下功能部分或完全喪失。脊髓損傷后出現(xiàn)原發(fā)性和繼發(fā)性損傷，包括脊髓缺氧、缺血、神經(jīng)細(xì)胞凋亡、興奮性氨基酸毒性釋放、內(nèi)源性阿片肽、自由基損傷、脂質(zhì)過(guò)氧化、鈣離子超載、炎癥因子激活等病理生理過(guò)程[1］。由于人體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)不同程度的損害，將導(dǎo)致各系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)病人的身心都造成巨大的打擊，尤其是呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)。因此，對(duì)于頸椎脫位合并脊髓損傷患者的有效護(hù)理，特別是腹內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)和大黃的應(yīng)用，能提高患者的生存率，提高生活自理能力和生活質(zhì)量。

1 病例介紹

患者男，57歲，2012年8月20日因“外傷致頸部腫痛伴四肢癱瘓2天?！比朐骸；颊?d前不慎被卷入機(jī)器，溫度約140℃，致頸部腫痛，伴四肢癱瘓，左手3、4、5指脫落，右手拇指脫落，全身多處皮膚軟組織燒傷、挫裂傷，昏迷史不詳，無(wú)頭痛頭暈，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)逆行性遺忘，無(wú)四肢抽搐，被送至外院，攝片后轉(zhuǎn)入我院，急診予以顱骨牽引、氣管切開(kāi)等治療后，收治入院。查體神志清楚，全身散在多處淺II度、深I(lǐng)I度燒傷、挫裂傷。兩肺呼吸音粗，聞及濕啰音。心率69次/min，律齊，腹平、軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音消失。脊柱無(wú)畸形，頸部腫脹壓痛，顱骨牽引在位，牽引重量2Kg，雙肩及三角肌區(qū)感覺(jué)存在，乳頭以下皮膚感覺(jué)減退，左手3、4、5指脫落，右手拇指脫落，敷料包扎，四肢肌力0級(jí)，肌張力正常。腹壁、肛門(mén)反射消失，雙側(cè)病理征未引出。MRI頸椎4、5椎體脫位伴脊髓損傷。入院后，予以氣管切開(kāi)接呼吸機(jī)輔助呼吸、吸痰、霧化、激素應(yīng)用、抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、能量支持等治療。患者病情好轉(zhuǎn)，2012年9月18日患者家屬要求出院。

2 護(hù)理措施

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理。每2h軸線翻身1次，使脊椎保持一條直線，特別是側(cè)臥位時(shí)，枕與肩同高，仰臥位時(shí)枕不能過(guò)高，也不能懸空頸部，使頸部自然中立位，教會(huì)患者配合護(hù)士練習(xí)軸線翻身，使脊柱維持一條直線。給予頸圍固定，達(dá)到制動(dòng)以保護(hù)患部頸部的作用，指導(dǎo)患者正確深呼吸，教會(huì)患者有效咳嗽、咳痰的方法，鍛煉呼吸肌[2］。

2.2 心理護(hù)理。頸椎脫位伴脊髓損傷的患者，由于肢體嚴(yán)重功能障礙，喪失生活自理和工作能力，患者常表現(xiàn)為絕望、焦慮、恐懼等，本患者時(shí)常主訴胸悶，我們耐心聽(tīng)取患者的傾訴，給予心理支持和疏導(dǎo)，告知患者呼吸機(jī)已應(yīng)用，呼吸功能的指標(biāo)較好，要患者配合治療護(hù)理，自己多深呼吸，胸悶感逐步緩解，要理解患者的感受，緩解患者的緊張和絕望情緒，同時(shí)鼓勵(lì)家庭成員參與，增強(qiáng)信心[3］。

2.3 氣道管理及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理。保持氣道通暢對(duì)頸椎脊髓損傷的病人具有特別重要意義，本患者頸4、5椎體脫位伴脊髓損傷，膈肌、肋間內(nèi)肌、肋間外肌功能基本喪失，自主呼吸功能很差，咳嗽反射消失，痰液及口腔分泌物無(wú)法排除，在急診予以氣管切開(kāi)，入院后予以呼吸機(jī)輔助呼吸，加強(qiáng)氣道管理，每1h吸痰，保持呼吸道通暢，防止胃內(nèi)容物反流、誤吸等。本患者長(zhǎng)期臥床，加之呼吸機(jī)應(yīng)用、痰液無(wú)法排除，容易導(dǎo)致墜積性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等肺部感染，本患者合并全身散在多處淺II度、深I(lǐng)I度燒傷，會(huì)加重呼吸道感染，氣道管理顯得尤為重要，對(duì)防治呼吸系統(tǒng)感染等并發(fā)癥有積極的意義[4］。

2.4 消化系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理。監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓方法:患者平臥，在無(wú)菌操作下，經(jīng)尿道在膀胱內(nèi)置入導(dǎo)尿管，排空膀胱內(nèi)尿液，經(jīng)尿管向膀胱內(nèi)注入60mL無(wú)菌等滲鹽水，夾住尿管，將尿管與三通接頭相連，再與尿袋和壓力計(jì)相接，以恥骨聯(lián)合處為零點(diǎn)進(jìn)行測(cè)壓。每日 Bid檢測(cè)腹內(nèi)壓。根據(jù)cheatham等分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將腹內(nèi)壓檢測(cè)結(jié)果分為4級(jí)，10～14 mmHg為Ⅰ級(jí)，15～24mmHg為Ⅱ級(jí)，25～34mmHg為Ⅲ級(jí)，≥35mmHg為Ⅳ級(jí)。腹腔內(nèi)壓力(intra－abdominalpressure，IAP)是指腹腔封閉腔隙內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)下的靜水壓，本患者高位頸脊髓損傷，胃腸道功能紊亂，蠕動(dòng)極差，腹脹明顯，易形成腹內(nèi)高壓，腹內(nèi)高壓使胃腸道、肝臟、腎臟等重要臟器發(fā)生缺血、缺氧，甚至壞死。本患者早期腹內(nèi)壓16～22mmHg，長(zhǎng)期沒(méi)有大便，腸鳴音消失，予以大黃9gTid瀉下通便、清熱解毒。大黃具有膽堿樣作用，可興奮腸道平滑肌上的M受體，使腸蠕動(dòng)增加，使腸內(nèi)滲透壓增高，保留大量水份，促進(jìn)腸蠕動(dòng)而排便。保持患者2～3次/d大便，腹內(nèi)壓逐步下降到6～10mmHg。所以監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓，使腹內(nèi)壓維持在正常范圍內(nèi)，必要時(shí)予以大黃應(yīng)用，可改善腹部重要臟器的血供，保護(hù)臟器功能，防止并發(fā)癥的產(chǎn)生。

2.5 泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理。留置導(dǎo)尿管易引起感染，因此每天行會(huì)陰護(hù)理2次，每天更換尿袋1次，膀胱沖洗Bid;每2周更換尿管1次，在更換過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。還要注意觀察尿液的量、顏色、有無(wú)混濁、沉淀、絮狀物等。

2.6 壓瘡的預(yù)防護(hù)理。壓瘡是截癱患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，多在骨突起或受壓部位如骶部、坐骨粗隆、股骨大粗隆、背部、足跟部等。護(hù)理的預(yù)防主要是臥氣墊床或水床、分散受壓部位的壓力，每2h翻身1次。保持身體干燥、清潔，經(jīng)常用溫水清洗，促進(jìn)血液循環(huán)。

[1]Higashida T，Peng C，Li J． Hypoxia － inducible factor － lot contributes to brain edema after stroke by regulating aquaporins and glycerol distribution in brain［J］． Curr Neurovasc Res，2011，8( 1) : 44 － 51．

[2]孔樣燕，關(guān)文也，張艷，等.1例頸腰綜合征患者腰椎術(shù)后并發(fā)頸脊髓損傷的護(hù)理[J］.中華護(hù)理雜志，2009，44(1):80－81.

[3]倪曉敏.頸椎骨折伴脊髓損傷的護(hù)理[J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10(17):363 －364.

[4]李水蓮.頸椎骨折伴頸髓損傷的術(shù)后護(hù)理體會(huì)[J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(15):1430 －1431.