尹春艷，張 璐，劉 馨

(武警黑龍江省總隊醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150076)

上消化道出血是指屈氏韌帶以上消化道出血，包括食管、胃、十二指腸、空腸上端、膽和胰腺等病變引起的出血，是臨床上較為常見的急癥。上消化道出血常常來勢兇猛，如得不到合理的急救和護理，可在短期內(nèi)嚴重危及患者生命?，F(xiàn)將我院2009年1月至2011年6月119例上消化道出血患者的護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組觀察病例共119例，男76例，女43例;年齡18～86歲，平均48歲;消化性潰瘍42例，肝硬化37例，出血性胃炎26例，胃癌12例，膽道出血2例。全部患者均有嘔血和(或)黑便、大便隱血陽性，其中出現(xiàn)低血容量休克患者102例。經(jīng)過治療，3例搶救無效死亡，其余患者經(jīng)過搶救和周密的護理，臨床康復(fù)出院。

2 護理體會

2.1 基礎(chǔ)護理:上消化道大出血患者一般要臥床休息，嘔血時頭應(yīng)偏向一側(cè)，防止因嘔出的嘔吐物引起窒息。休克患者應(yīng)采取休克體位。要及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，并隨時準備吸氧。大便次數(shù)增加時，每次便后都應(yīng)注意肛周的護理，注意保持局部皮膚清潔干燥和床單位整潔。需要長期臥床的患者應(yīng)注意勤翻身，勤擦洗、勤按摩、預(yù)防局部皮膚潰爛和壓瘡的發(fā)生。

2.2 臨床觀察:嚴密細致的觀察患者的臨床病情變化，可以為醫(yī)生提供及時準確的信息，有助于早期準確判斷出血量，以便及時有效地采取搶救護理措施。

2.2.1 一般情況的觀察:上消化道出血的患者應(yīng)注意觀察患者的精神狀態(tài)、皮膚的皮溫皮色、患者有無口渴，這些有助于判斷患者循環(huán)血容量的改變。密切觀察生命體征變化，一般每30min測1次。通常認為收縮壓＜90mmHg(1mmHg=0.1333kPa)、脈壓＜20mmHg則提示休克，但脈率的變化多在血壓變化之前，常用脈率/收縮壓得到的值來判斷休克的有無及輕重，此值為0.5提示無休克，1.0～1.5提示有休克，大于2.0則為嚴重休克[1］。尿量也是反應(yīng)周圍循環(huán)的靈敏指示，尿少通常是早期休克和休克復(fù)蘇不完全的表現(xiàn)，應(yīng)留置尿管注意監(jiān)測每小時的尿量。

2.2.2 觀察嘔血、便血的情況:嘔血和黑便是消化道出血的特征表現(xiàn)。我們應(yīng)該詳細記錄嘔血及便血的量和次數(shù)。當出血＞5～10mL糞便隱血試驗陽性，每日出血量為50～100 mL可出現(xiàn)黑便。黑便呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮，當出血量大，血液在腸內(nèi)推進快，糞便可呈暗紅甚至鮮紅色。胃內(nèi)儲積血量在250～300mL可引起嘔血，嘔血多為棕褐色咖啡渣樣，如出血急，則為鮮紅色或有血塊。

2.2.3 繼續(xù)或再次出血的判斷:①反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴腸鳴音亢進;②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補液、輸血未改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)后又惡化;③紅細胞計數(shù)、血細胞比容、血紅蛋白測定進行性下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高;④在補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高;⑤門靜脈高壓的患者原有脾大，在出血后常暫時縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止[2］。

2.3 口腔護理:上消化道出血患者，要及時做好口腔護理，應(yīng)協(xié)助患者3～4次/d用生理鹽水漱口，發(fā)生嘔吐后應(yīng)立即用溫水漱口，以保持口腔清潔，預(yù)防口腔疾患的發(fā)生。

2.4 止血治療措施的護理:上消化道大出血患者使用血管加壓素類藥物時，在靜脈滴注過程中應(yīng)定期巡視靜脈滴注部位、周圍皮膚顏色有無變化，若局部或略遠處的皮膚出現(xiàn)蒼白或腫脹，需立即更換靜脈滴注部位，以免引起皮下組織壞死潰爛[3］。對于應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血的患者。胃囊充氣壓迫24h后，食管囊壓迫12h后，必須減壓15～30min，減壓前先口服石蠟油20mL，10min后將管向內(nèi)略送入，再讓氣囊緩慢自行放氣[3］。抽吸胃管觀察有無活動性出血，一旦發(fā)現(xiàn)活動性出血，立即再行充氣壓迫。三腔二囊管壓迫止血的護理插管前檢查有無漏氣，插管過程中必須經(jīng)常觀察患者面色、神志。插管后要保持胃氣囊壓力為50～70mmHg，食管氣囊壓力為35～45mmHg，密切觀察引流液的顏色和量，置管24h后宜放出氣囊氣體，以免壓迫過久可能導(dǎo)致黏膜壞死，鑒于近年藥物治療和內(nèi)鏡治療的進步，目前已不推薦氣囊壓迫作為首選止血措施

2.5 飲食護理:上消化道出血有嘔血應(yīng)予以嚴格禁食。對少量出血無嘔吐且臨床表現(xiàn)提示無明顯活動出血者，可進食少量稀軟無刺激的流質(zhì)。尤其是針對消化道潰瘍出血者，進食可減少胃收縮運動，還可中和胃酸，有利于潰瘍愈合。出血停止后可進營養(yǎng)豐富、易消化半流質(zhì)食物，開始時要少量多餐。食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，止血后1～2d漸進高熱量、高維生素流食，限制鈉和蛋白質(zhì)攝入，避免誘發(fā)肝性腦病[2］。日常生活要禁煙、酒、濃茶、咖啡等對胃刺激大的食物。

2.6 心理護理:急性上消化道出血患者易產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼的心理，尤其反復(fù)出血、大出血患者更易對治療喪失信心。這些都會嚴重影響治療效果。因此，應(yīng)善于發(fā)現(xiàn)患者的心理變化并尋找原因，能夠及時疏解及糾正疾病或其他因素給患者帶來的不良情緒，讓患者以積極健康的心理狀態(tài)，積極配合醫(yī)生的治療。作為醫(yī)務(wù)人員態(tài)度要和藹，語言親切得體，操作要熟練，溝通要及時、耐心。

2.7 健康教育:向家屬宣教一些疾病的常識，使之對治療過程有一定的了解。首先應(yīng)該教會患者及家屬能夠識別早期出血的征象，如出現(xiàn)頭暈、心悸等不適等。且有嘔血、黑便時，立即臥床休息;嘔吐時頭偏向一側(cè)以免誤吸入氣管。其次應(yīng)幫助患者和家屬熟悉上消化道出血的病因、誘因、預(yù)防的相關(guān)知識，以降低再度出血的危險。注意飲食衛(wèi)生，合理飲食是避免誘發(fā)上消化道出血的重要環(huán)節(jié)。戒煙忌酒，避免服用可損傷胃黏膜和肝功能的藥物。再次教育患者保持良好的心理狀態(tài)和樂觀態(tài)度，避免長期精神緊張，過度勞累。

3 討論

上消化道出血是一種常見的急癥，起病急、來勢兇猛、變化快，易造成失血性休克和循環(huán)衰竭而危及生命。而作為一名護士，在臨床工作中我們要做好嚴密的臨床觀察，協(xié)助醫(yī)生準確的判斷出血量，并積極配合搶救治療，時時警惕患者再次出血的可能，周密、耐心的臨床護理。這樣可以明顯提高搶救成功率，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后。

[1]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:565.

[2]葉澤秀，王秀芳.肝硬化并上消化道出血的護理體會[J］.長江大學(xué)學(xué)報，2008，2(5):63.

[3]尤黎明.內(nèi)科護理學(xué)[M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:247.