彭淮都， 方 喜， 張俊爍， 蔡楚東

(廣東省汕頭市中心醫(yī)院外二科， 廣東 汕頭 515000)

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和完善、人們對膽囊功能認(rèn)識(shí)的不斷深化和患者保膽意識(shí)的增強(qiáng)，膽囊切除已不是治療膽囊結(jié)石的唯一方法。對于膽囊功能良好的病例是否可行保膽取石術(shù)，我院普外科在學(xué)習(xí)前輩經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了保膽取石的探索。目前保膽呼聲最強(qiáng)的屬青少年患者，研究表明年齡較小者以保膽為宜[1]。因此，我院開展了應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療青少年膽囊結(jié)石，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:本組28例中，男13例，女15例，年齡12-35歲，平均25歲;其中無癥狀膽囊結(jié)石11例，輕微癥狀性膽囊結(jié)石10例，另外7例均是首次癥狀發(fā)作后經(jīng)保守治療后明顯好轉(zhuǎn);結(jié)石大小0.5-2.2cm;單發(fā)結(jié)石15例(其中壁間結(jié)石2例)，多發(fā)結(jié)石10例(結(jié)石2-5粒)，泥沙樣結(jié)石3例(占膽囊總?cè)莘e≤30%);均無腹部手術(shù)史，無重要臟器功能不全及凝血功能障礙等病史;保膽意向強(qiáng)烈，拒絕膽囊切除;首次發(fā)作的病例術(shù)前癥狀均緩解、右上腹無明顯壓痛、復(fù)查肝功能及血WBC正常;所有病例口服膽囊造影提示膽囊收縮功能良好;肝膽彩超證實(shí)無膽囊畸形及膽囊萎縮，膽囊壁厚均＜4mm，無合并膽總管結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石。

1.2 手術(shù)適應(yīng)癥:膽囊結(jié)石患者有以下條件:①無癥狀性或輕微癥狀性或首次癥狀明顯經(jīng)保守治療緩解者;②影像學(xué)指征:膽囊功能良好(術(shù)前通過膽囊造影檢查顯影良好)、形態(tài)好、囊壁不厚(≤3mm)、單發(fā)結(jié)石(結(jié)石隨體位移動(dòng)，直徑≤2cm)或某些多發(fā)結(jié)石(占膽囊總?cè)莘e≤30%);③無腹部手術(shù)史。

1.3 手術(shù)禁忌癥:①慢性膽囊炎或急性發(fā)作癥狀嚴(yán)重經(jīng)保守治療效果不佳者;②影像學(xué)發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚不光整或膽囊萎縮或疑癌變者;③有膽總管結(jié)石、胰腺炎病史者;④合并糖尿病者;⑤凝血功能障礙或心、肺、腎等重要臟器功能障礙不能耐受手術(shù)者。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 氣管插管全麻;臍下皺褶橫切口1.2cm，建立氣腹，置入腹腔鏡，頭高腳低位，先探查腹腔(重點(diǎn)了解膽囊情況，了解膽囊與周圍組織有否粘連、膽囊壁有否水腫、增厚等等，判斷是否適合行保膽取石術(shù))，在最靠近膽囊底體表投影右肋緣下行3-4cm切口，逐層入腹，保護(hù)切口，顯露膽囊底，縫2根牽引線牽拉膽囊底靠近腹壁切口，切開膽囊壁約1-2 cm，避免膽汁溢入腹腔和污染切口(如膽囊張力較大可穿刺減壓后再切開)，吸出膽汁，用0.9%生理鹽水沖洗膽囊腔至流出液清亮，用膽道鏡插入膽囊內(nèi)，了解膽囊內(nèi)粘膜情況，找到結(jié)石(注意有否壁間結(jié)石)，用取石鉗、取石網(wǎng)籃或碎石吸附器取除所有結(jié)石、膽泥及絮狀物(注意勿損傷膽囊粘膜，避免夾碎結(jié)石形成石渣和殘石遺留)，反復(fù)觀察無殘留結(jié)石、膽管通暢(膽囊管開口有膽汁呈霧狀噴出)后退鏡。用0/3可吸收線分別間斷縫合膽囊黏膜下層和漿肌層，注意縫合平整，并觀察無膽漏后方可逐層關(guān)閉右肋緣下切口;然后重新建立氣腹，腹腔鏡進(jìn)一步探查膽囊有否膽瘺、膽囊周圍有否出血和污染，探查無特殊后方可解除氣腹退鏡。

1.4.2 術(shù)中若發(fā)現(xiàn)以下情況需中轉(zhuǎn)腹腔鏡膽囊切除術(shù):①膽囊周圍廣泛粘連，炎癥明顯者;②膽囊水腫，囊壁增厚，厚度大于5mm;③膽囊黏膜明顯充血水腫或化膿;④結(jié)石嵌頓于膽囊頸管難取出者。

1.4.3 若發(fā)現(xiàn)膽總管、肝臟及周圍器官病變者，則根據(jù)具體情況采用其它術(shù)式。

1.5 術(shù)后處理:術(shù)后6h后無明顯癥狀可進(jìn)食流質(zhì)，次日可予半流飲食并下床活動(dòng)，常規(guī)應(yīng)用抗生素防治感染2-3d，觀察無膽漏、感染、出血等并發(fā)癥，術(shù)后5-7d可出院(出院前復(fù)查肝膽彩超)，并帶藥口服消炎利膽治療2周，囑清淡飲食;定期復(fù)查隨訪2年。

1.6 結(jié)果觀察:觀察術(shù)后出血、感染、膽瘺并記錄例數(shù);出院前復(fù)查肝膽彩超了解有否膽囊殘石或膽總管結(jié)石并如實(shí)記錄;術(shù)后定期隨訪，了解有否復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

本組病例均手術(shù)順利，術(shù)中無中轉(zhuǎn)行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，1例出現(xiàn)傷口感染(3.5%)，無出血、膽瘺、腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后復(fù)查肝膽彩超均未發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石及肝內(nèi)外膽管結(jié)石;隨訪2年，1例失防，隨訪率96.3%;其中1例在術(shù)后22月出現(xiàn)復(fù)發(fā)性膽囊結(jié)石，再次手術(shù)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù);1例出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的上腹痛，經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)膽石復(fù)發(fā)，經(jīng)胃鏡確診為“十二指腸球部潰瘍”，抗?jié)冎委熀蠛棉D(zhuǎn);1例出現(xiàn)左肝內(nèi)膽管結(jié)石，但未見膽囊結(jié)石，不屬復(fù)發(fā)范疇;本組均未出現(xiàn)膽總管結(jié)石，故本組復(fù)發(fā)率為3.7%。

3 討論

膽囊結(jié)石可引起急性膽囊炎、化膿、壞疽、穿孔或周圍膿腫;反復(fù)發(fā)作可引起膽囊萎縮，功能喪失;長期刺激可導(dǎo)致膽囊癌。常規(guī)膽囊切除后根除了因膽囊結(jié)石引起的各種并發(fā)癥，去除了可能發(fā)生膽囊癌的危險(xiǎn)因素，因此，目前膽囊切除乃是首選方法。此法之經(jīng)典理論乃由德國名醫(yī)Langenbuch所創(chuàng);當(dāng)時(shí)針對老式膽囊造瘺取石術(shù)后結(jié)石容易“復(fù)發(fā)”的弊病，提出了“膽囊切除不是因?yàn)槟懩覂?nèi)含有結(jié)石，而是因?yàn)槟懩夷苌L結(jié)石”。這種傳統(tǒng)的保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)率極高，約30%-50%。但隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，老式膽囊造瘺取石術(shù)的弊端也逐漸呈現(xiàn)明朗:術(shù)者不能直視膽囊內(nèi)部真實(shí)情況，是盲目取石，而取石過程更是盲目使用鉗子夾，刮匙刮，難免將結(jié)石夾碎，遺漏碎屑，待到細(xì)碎結(jié)石慢慢長大，即誤認(rèn)為結(jié)石復(fù)發(fā)，因此，高復(fù)發(fā)率與術(shù)中結(jié)石遺漏殘留直接相關(guān)。然而，纖維膽道鏡可直視膽囊內(nèi)部情況，只要能克服上述結(jié)石遺漏殘留的缺點(diǎn)，對于功能良好的膽囊采取保膽取石，則病人不僅可避免因膽囊切除而導(dǎo)致的消化不良、堿性返流性胃炎、膽囊切除術(shù)后綜合征、膽管損傷等痛苦[2-4]，又可根除了因膽囊結(jié)石引起的各種并發(fā)癥。我們利用纖維膽道鏡進(jìn)行取石避免了“盲取”而引起的結(jié)石殘留，并且能觀察膽囊內(nèi)部，避免對粘膜的損傷[5];而腹腔鏡的輔助有多方面優(yōu)勢:探查腹腔，重點(diǎn)是膽囊的情況，有利于確定能否保膽，有利于分離粘連，有利于確認(rèn)右肋緣下切口的位置，有利于中轉(zhuǎn)膽囊切除術(shù)。本組病人均手術(shù)順利，無一中轉(zhuǎn)膽囊切除，主要是因?yàn)樾g(shù)前對適應(yīng)癥的嚴(yán)格把握和對膽囊功能形態(tài)的準(zhǔn)確預(yù)測。術(shù)后均恢復(fù)順利，住院期間無膽瘺、出血、腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，唯有1例出現(xiàn)傷口感染，是因?yàn)榉逝煮w型皮下脂肪過厚和膽汁污染傷口所致。隨訪病例當(dāng)中無出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)，生活質(zhì)量良好，與榮萬水[6]報(bào)道的一致;有1例是因?yàn)槭改c球部潰瘍而出現(xiàn)腹痛，經(jīng)治療后癥狀緩解。隨訪至今有1例復(fù)發(fā)性膽囊結(jié)石，分析考慮復(fù)發(fā)因素有膽囊炎急性發(fā)作、膽囊壁較厚(4mm)、泥沙樣結(jié)石、術(shù)后油膩飲食。另外有1例出現(xiàn)左肝內(nèi)膽管結(jié)石，不屬于復(fù)發(fā)范疇，故復(fù)發(fā)率為3.7%，與其他學(xué)者報(bào)道大概一致[7]。本組病例總體療效相對滿意，故我們認(rèn)為采用腹腔鏡輔助下纖維膽道鏡小切口保膽取石治療膽囊結(jié)石安全可行，值得推廣。另外，由于本組病例數(shù)相對較少，而且都是年輕患者，所以本組復(fù)發(fā)率未能代表總體情況，另外復(fù)發(fā)僅有1例，未能行相關(guān)因素分析，僅作初步分析，待擴(kuò)大病例數(shù)和年齡段后再做進(jìn)一步詳細(xì)探討。

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