陳云輝， 羅 巍， 曾博文， 陳自瑜

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬三水醫(yī)院呼吸內(nèi)科， 廣東 佛山 528100)

急性肺栓塞(APTE)常見于長期臥床或有身體某部位創(chuàng)傷、心肺嚴(yán)重疾患、術(shù)后以及惡性腫瘤患者，臨床常常表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咯血[1]以及發(fā)熱、休克等癥狀。該病部分患者病情發(fā)展相當(dāng)迅速，而早期誤診率高，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致患者死亡。近年流行病學(xué)資料提示該病呈逐年增多趨勢，因此，早期診斷、早期治療對降低患者病死率，改善其預(yù)后相當(dāng)重要。為此，我院進(jìn)行了相關(guān)研究，分析、總結(jié)了35例患者的診療過程，詳見下文所述。

1 資料與方法

1.1 一般資料:對我院收治的伴有呼吸困難、咳嗽、胸痛、咯血以及發(fā)熱、休克等癥狀擬診為APTE的35例患者行相關(guān)的輔助檢查，結(jié)合高危因素、發(fā)病原因等方面確診后，據(jù)患者病情、栓塞面積給予相應(yīng)的治療。記錄、總結(jié)入選患者發(fā)病、診治經(jīng)過。入選35例患者，男性16例，女性19例，年齡18-83歲，年齡中位數(shù)53.2歲。

1.2 方法

1.2.1 診斷要點(diǎn):①有肺栓塞的原因或高危因素。②突然發(fā)病，出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、發(fā)紺、咯血、休克等。③排除可引起類似癥狀的心肺疾患。④結(jié)合心電圖、胸片、動(dòng)脈血?dú)夥治龅然緳z查，并常規(guī)檢測血漿D-二聚體，做出初步診斷。⑤進(jìn)一步做核素肺通氣/灌注掃描、螺旋CT或MRI，必要時(shí)做肺動(dòng)脈造影。

1.2.2 診治流程:①患者出現(xiàn)突發(fā)性呼吸困難、咳嗽、劇烈胸痛、發(fā)熱、暈厥、休克等臨床表現(xiàn)后，對其行緊急評估。評估內(nèi)容包括:有無氣道阻塞;有無呼吸，呼吸的頻率、程度;有無體表可見的大量出血;有無脈搏，循環(huán)是否充分;神志是否清楚。②對于有氣道阻塞、呼吸異常患者及時(shí)清理呼吸道，保持器通暢，嚴(yán)重者行氣管插管。若查體發(fā)現(xiàn)患者大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、呼之無反應(yīng)或無心跳時(shí)，應(yīng)積極給予患者心肺復(fù)蘇處理。③若無上述情況或者經(jīng)過處理解除危及患者生命的情況后，我們應(yīng)當(dāng)充分應(yīng)用血清學(xué)、心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥-二聚體檢測、超聲心動(dòng)圖、螺旋 CT/MRI、肺動(dòng)脈造影[2]進(jìn)行診斷性評估。④各項(xiàng)輔助檢查完成后，我們還需根據(jù)呼吸困難、暈厥、紫紺、休克、低血壓、胸骨左側(cè)抬舉樣搏動(dòng)、心電圖、三尖瓣雜音、右心衰等的有無及輕重評估患者的栓塞面積，并依據(jù)栓塞面積給予不同的處理。⑤小面積栓塞的病人:囑患者嚴(yán)格臥床休息，并時(shí)刻觀察、記錄病情的發(fā)展情況。積極的用肝素或者低分子肝素進(jìn)行抗凝治療，有溶栓指征時(shí)應(yīng)考慮溶栓治療。⑥大面積栓塞的患者:囑患者嚴(yán)格臥床休息，取側(cè)臥位，患側(cè)向下避免誤吸和窒息;給予高流量的氧療，使患者血氧飽和度維持在95%以上;及時(shí)建立靜脈通道;給予進(jìn)一步的心電監(jiān)護(hù)，記錄血壓、脈搏、呼吸等生命體征情況;必要時(shí)給予患者機(jī)械通氣。對血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可以適當(dāng)給予多巴酚丁胺、多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等穩(wěn)定患者血壓。有精神煩躁、疼痛者可給予地西泮、嗎啡、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥治療。有右室功能障礙的患者可適當(dāng)給予利尿劑、血管擴(kuò)張劑治療。有溶栓指征者采用鏈激酶、尿激酶進(jìn)行溶栓療法，無溶栓指征者可進(jìn)行介入治療或者手術(shù)治療。⑦治療過程中仍需采用各項(xiàng)輔助檢查，以判斷療效。

2 結(jié)果

輔助檢查結(jié)果顯示35例患者中，27例動(dòng)脈血?dú)夥治鲇械脱跹Y、低碳酸血癥;血清學(xué)檢查19例LDH不同程度增高;持續(xù)性低血壓患者18例;肌鈣蛋白正?；颊?2例;血漿D-二聚體檢測500μg/L以上者為25例;心電圖檢查SIQⅢTⅢ征陽性者11例;超聲心動(dòng)圖提示肺動(dòng)脈高壓23例，同時(shí)伴有右心血栓7例;螺旋CT/MRI/肺動(dòng)脈造影陽性35例。

3 討論

APTE是由突然脫落的血栓性和(或)非血栓性栓子栓塞至肺動(dòng)脈及其分支而導(dǎo)致的急性呼吸衰竭。其起病突然，病情發(fā)展迅速，診治不及時(shí)常會(huì)導(dǎo)致患者死亡。APTE的臨床表現(xiàn)形式多樣，多以突發(fā)的呼吸困難、劇烈胸痛、咳嗽、咯血、發(fā)熱、暈厥、休克、持續(xù)性低血壓等為主要癥狀。因其早期表現(xiàn)不明顯，其臨床癥狀也多不典型，APTE常出現(xiàn)漏診、誤診。因此，積極提高APTE的早期診斷率，提高其治療預(yù)后是我科的一個(gè)重要任務(wù)。APTE的診斷是一個(gè)極為復(fù)雜的過程。臨床上對有突然發(fā)生的呼吸困難、劇烈胸痛、咯血以及持續(xù)性低血壓(排除其它明顯疾患所致)的患者均應(yīng)納入疑診范圍內(nèi)，待明確其血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定后，再確定其診斷流程，具體的診斷流程見上文方法中詳述。此外，對疑診APTE患者的另一個(gè)重要環(huán)節(jié)是盡早依據(jù)其不良后果的風(fēng)險(xiǎn)對其進(jìn)行危險(xiǎn)分層。我院在分析患者的血流動(dòng)力學(xué)狀況后，對血流動(dòng)力學(xué)相對穩(wěn)定的患者依據(jù)其臨床特征、心肌功能障礙或者損傷標(biāo)志物進(jìn)行危險(xiǎn)分層，其臨床意義在于依據(jù)APTE患者無右室功能障礙、肌鈣蛋白水平正?？梢灾笇?dǎo)其早期出院或門診治療。APTE的治療原則為糾正患者低氧血癥，恢復(fù)和維持循環(huán)血量及組織供氧，解除栓塞和防止再復(fù)發(fā)，早期應(yīng)積極給予患者一般處理，包括吸氧、止痛、抗休克、維持心肺功能等，目前抗凝治療為其治療基礎(chǔ)[4]，常用藥物為肝素或華法林。臨床常依據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)評估的結(jié)果來決定患者的治療方案。發(fā)病初期，常常需要使用抗凝劑對患者進(jìn)行抗凝治療，而對血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，還常常需要進(jìn)行溶栓治療，溶栓治療可以快速的溶解部分或全部血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，降低肺動(dòng)脈阻力。有資料表明:靜脈溶栓能在一定程度上促進(jìn)右心室功能更快恢復(fù)，還能降低患者復(fù)發(fā)率、死亡率[4]。然而，APTE患者血栓栓塞事件的復(fù)發(fā)率較高，臨床常出現(xiàn)再次栓塞，尤其是在高齡、癌癥患者。因此，抗凝治療仍需長期維持進(jìn)行[5]，以降低APTE的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

[1]鄭欣馨，荊志成.急性肺栓塞的診斷與治療現(xiàn)狀[J].新醫(yī)學(xué)，2007，38(2):112-114.

[2]苗冬梅.52例急性肺栓塞臨床分析[J].中國綜合臨床，2008，24(5):451-453.

[3]李銀平，華琦，秦儉，等.急性肺栓塞患者76例診治分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(1):96-98.

[4]謝文增，黃濤濤.急性肺栓塞30例溶栓及抗凝治療臨床觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39(9):1173-1174.

[5]楊新春，陳牧雷.急性肺栓塞的處理原則與經(jīng)驗(yàn)[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27(2):105-107.