王雪蓮

(重慶市石油醫(yī)院， 重慶 400021)

近年來越來越多的臨床實(shí)踐證明:血壓降低程度越大，心血管風(fēng)險(xiǎn)降低越顯著;降壓治療的益處主要來自于降低血壓:降壓治療能減少卒中事件35-45%，減少心肌梗死20-25%，減少心力衰竭50%以上[1]。本課題旨在評(píng)估重慶地區(qū)人群患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)和社區(qū)治療對(duì)于高血壓的控制效果。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象:選自2007年1月至5月在渝中區(qū)、沙坪壩區(qū)、江北唐家沱地區(qū)，三峽庫(kù)區(qū)、長(zhǎng)壽區(qū)、江津市、梁平縣各抽取1-2個(gè)社區(qū)或村。每個(gè)社區(qū)或村15歲以上常住人口作為調(diào)查對(duì)象。采用統(tǒng)一的調(diào)查問卷，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)師入戶完成。調(diào)查內(nèi)容包括被調(diào)查者的基本狀況，包括年齡、性別、文化程度、家庭成員、經(jīng)濟(jì)狀況、飲食習(xí)慣、居住環(huán)境、生活方式、吸煙史、飲酒史。所有受試者均簽署了知情同意書。參照1.2項(xiàng)，收集健康人1605例和高血壓患者1596例，其中高血壓患者1596例隨機(jī)分為治療組805例和對(duì)照組791例。其中治療組男:女=425:380，對(duì)照組男:女=437:354。隨訪時(shí)間為40個(gè)月。

1.2 血壓檢測(cè):血壓測(cè)量采用校正的汞柱式血壓計(jì)，測(cè)量前至少休息5min，不吸煙、不講話，測(cè)2次坐位右上臂肱動(dòng)脈血壓，測(cè)量時(shí)肘關(guān)節(jié)與心臟處同一水平，以Krotokoff第l音為收縮壓，第5音為舒張壓，讀數(shù)精確至2mmHg，兩次測(cè)量間隔至少2min，取平均值。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn):按2005年中國(guó)高血壓防治指南[2]:①正常血壓:收縮壓＜120 mmHg且舒張壓＜80mmHg;②高血壓前期:收縮壓120-139mmHg或舒張壓80-89mmHg，I期高血壓:收縮壓140-149mmHg或舒張壓90-99 mmHg;③ Ⅱ期高血壓:收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg;④正在服用降壓藥物即為高血壓。

1.4 治療:對(duì)治療組人群按照患有高血壓的種類分別采取不同的治療方案進(jìn)行干預(yù)。對(duì)照組人員維持志愿就診和志愿服藥的正常的醫(yī)療狀態(tài)。治療組預(yù)先制定具體的干預(yù)方案及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，由相關(guān)社區(qū)醫(yī)院派專門的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行干預(yù)，通過給患者定期復(fù)診、家訪、電話詢問等方式隨訪，根據(jù)干預(yù)達(dá)標(biāo)計(jì)劃全程監(jiān)督實(shí)施。治療組干預(yù)從2007年9月開始，干預(yù)前按標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行病史采集，血壓、體質(zhì)量、身高、腰圍填寫相關(guān)干預(yù)隨訪表。生活方式干預(yù):控制飲食(包括低脂飲食、限鹽、控制主食量、奶制品攝入、增加膳食纖維攝人等)、增加運(yùn)動(dòng)、戒煙酒。藥物干預(yù):降壓、調(diào)脂、降血糖、減重等。降壓藥主要以鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗荊類為主。對(duì)治療組每半月復(fù)查1次血壓，連續(xù)復(fù)查3次，正常后每2個(gè)月復(fù)查1次血壓。對(duì)照組人群每月定期隨診及給予特定生活及藥物治療指導(dǎo)。對(duì)治療組每1.5年復(fù)查身高、體質(zhì)量、腰圍。3年后對(duì)兩個(gè)組別分別進(jìn)行復(fù)查評(píng)估。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì):受試對(duì)象所填寫的問卷資料審核無誤后，將調(diào)查問卷的條目賦值以后錄入計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)算機(jī)錄入采用epidata 3.02軟件進(jìn)行雙人雙錄入，并將結(jié)果輸入SPSS12.0軟件。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，高血壓多因素分析用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 影響城鎮(zhèn)居民高血壓的多因素:本次研究共調(diào)查研究健康人1605例和高血壓患者1596例，應(yīng)答率100%。經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，高血壓的危險(xiǎn)因素依次為:BMI≥25kg/m2、腹型肥胖、大于60歲、是否鍛煉、月收入低于1500元、受教育低于高中、男性、有高血壓家族史和每日攝入高鹽等，可參見表1。

表1 影響城鎮(zhèn)居民高血壓的多因素非條件Logisitic回歸分析結(jié)果

2.2 2個(gè)高血壓組一般參數(shù)比較:2個(gè)高血壓組的年齡、性別、BMI、腰圍、收縮壓和舒張壓等參數(shù)無顯著差異(P＞0.05)。

表2 2個(gè)高血壓組一般參數(shù)比較

2.3 2 個(gè)高血壓組3年隨訪比較:經(jīng)過3年的干預(yù)治療，對(duì)照組為726例，3年的失訪率為8.22%;治療組768例，3年的失訪率為4.59%。與對(duì)照組比，治療組的體重指數(shù)、腰圍、收縮壓和舒張壓在隨訪1.5年和3.0年下降明顯(P＜0.05)。

表3 2個(gè)高血壓組3年隨訪比較

2.4 2 個(gè)高血壓組3年隨訪并發(fā)癥比較:與對(duì)照組比，治療組隨訪1.5年的心、腦血管事件發(fā)生較低(P＜0.05)，治療組隨訪3.0年的心、腦血管事件發(fā)生較低(P＜0.05)。

表4 2個(gè)高血壓組3年隨訪并發(fā)癥情況 n(%)

3 討論

目前我國(guó)的高血壓防治面臨高患病率、高死亡率、致殘率高和醫(yī)療費(fèi)較高的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，2002年我國(guó)抽樣調(diào)查35-74歲高血壓患者的血壓控制率僅為8.1%[3]，美國(guó)高血壓控制率也僅為 34%[4]。國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者研究認(rèn)為在社區(qū)層面開展了一系列高血壓防治研究是提高高血壓病例管理的捷徑。重慶市已將高血壓等常見慢性病納入社區(qū)管理的范疇，本課題從社區(qū)入手，選擇重慶市內(nèi)和周邊農(nóng)村作為研究范圍，回顧性調(diào)查已管理3年以上的高血壓病例，考察社區(qū)高血壓患病情況和社區(qū)治療干預(yù)對(duì)高血壓患者生活質(zhì)量是否具有提高意義。

本課題顯示重慶地區(qū)的高血壓的危險(xiǎn)因素依次為:BMI、腹型肥胖、高齡、是否鍛煉、低月收入、受教育水平較低、男性、有高血壓家族史和每日高鹽飲食等。與胡蓉[5]等人的研究結(jié)果相似。

社區(qū)醫(yī)護(hù)人員根據(jù)高血壓患者存在的單一或多種危險(xiǎn)因素，從各危險(xiǎn)因素入手，將治療生活方式和藥物結(jié)合起來，制定了個(gè)體化的生活方式和控制血糖、血壓、調(diào)脂或減肥等在內(nèi)的藥物綜合干預(yù)方案。針對(duì)病因進(jìn)行科學(xué)合理的飲食運(yùn)動(dòng)治療十分重要。高血壓患者往往伴隨不良的生活習(xí)慣，重慶是有名的“以辣為主，以麻為輔”的飲食之都，重慶人鐘愛油膩、辛辣的食物，衛(wèi)生局公布顯示，近5年，重慶市四分之三的居民從不運(yùn)動(dòng)。以上不良的生活習(xí)慣也成就了重慶人的腹部上脂肪逐漸增多，高血壓患病人數(shù)逐漸增高，因此改變不良生活習(xí)慣非常重要，飲食做到科學(xué)、合理，養(yǎng)成清淡、低脂、低糖、多維生素的習(xí)慣，保持能量的攝入小于消耗的負(fù)平衡，脂肪的攝入量控制在總熱量的30%以下。負(fù)責(zé)治療組的醫(yī)護(hù)人員定期對(duì)治療效果進(jìn)行階段評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。

本課題進(jìn)行研究前，2個(gè)高血壓組別的一般體征均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組高血壓病癥和階段相似。經(jīng)過3年的社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的努力和高血壓病患的積極配合，治療組的體重、腰圍、收縮壓和舒張壓均逐漸降低到正常范圍，效果遠(yuǎn)高于對(duì)照組。另外3年內(nèi)治療組并發(fā)的心腦血管疾病事件發(fā)生情況顯著低于對(duì)照組。由此可見，綜合強(qiáng)化干預(yù)對(duì)高血壓患者血壓的治療管理更為有效。

[1]唐新華.重視高血壓的社區(qū)防治提高高血壓的治療率和控制率[J].心腦血管病防治，2008，8(5):285-287.

[2]李東，劉冰，張耀華，等.北京市西城區(qū)35-70歲居民高血壓流行現(xiàn)況及相關(guān)危險(xiǎn)因素調(diào)查[J].中華全科醫(yī)師雜志，2009，8(2):118-121.

[3]段秀芳，吳錫桂，顧東風(fēng)，等.中國(guó)人群血壓分類與高血壓患病率研究[J].高血壓雜志，2002，40(3):271.

[4]Chobanian AV，Bakris GL，Black HR，et al.The seventh report of the joint national committee on prevention，detection，evaluation，and treatment of high blood pressure[J].JAMA，2003，289(19):2560.

[5]胡蓉，黃曉波，羅開良，等.2005年重慶市城鄉(xiāng)高血壓流行病學(xué)調(diào)查及相關(guān)因素分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，28(10):1121-1125.