王恩峰，陳文軍，蘇保民，程 明，趙新宇

(武警黑龍江省總隊醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150076)

原發(fā)性肝癌為我國常見惡性腫瘤，早期發(fā)現(xiàn)及治療是提高肝癌術后生存率的關鍵。本文通過比較小肝癌與肝實質在灌注成像上的差異，研究并探討小肝癌灌注成像特征及早期發(fā)現(xiàn)、診斷小肝癌的價值。

1 材料與方法

1.1 一般材料:收集本院2008年4月至2011年7月小肝癌患者23例。男18例，女5例，年齡31～70歲，平均52.3歲。23例SHCC患者，21例經穿刺活檢病理證實;1例AFP明顯增高(509 ng/mL)，后經手術證實;1例CT追蹤隨訪，4個月后SHCC明顯增大，8個月后發(fā)展為巨塊型肝癌，一年后死亡。

1.2 檢查方法:采用GE Brightspeed16排螺旋CT機，掃描前訓練患者呼吸，囑其在掃描期間盡量屏住呼吸，平掃定位，選取包含目標病灶的平面進行同層動態(tài)增強掃描，掃描參數(shù)使用電影模式，1 r/s，5 mm ×4i，掃描范圍 20 mm，120 kV，120 mA，矩陣512×512。采用高壓注射器注射碘海醇，劑量0.5 mL/kg，流率 4 mL/s，延遲時間 10 s，數(shù)據(jù)采集時間 50 s，產生200幀圖像。

1.3 圖像分析及數(shù)據(jù)處理:使用Perfusion 3軟件包中肝臟腫瘤灌注模式進行后處理。閾值范圍設定為－30″－400 HU，通過軟件計算各灌注參數(shù)值并獲得相應的灌注圖像，包括血流量(blood flow，BF)、血容量(blood volume，BV)、平均通過時間(mean transit time，MTT)、表面通透性(permeability surface，PS)、肝動脈分數(shù)(hepatic arterial fraction，HAF)和對比劑到達時間。測量的部位包括病灶及無瘤肝實質;同一層面有多發(fā)病灶時，選擇最大病灶進行。興趣區(qū)(ROI)的選擇:應盡量選擇面積大的ROI，并能盡量減少量子噪聲的影響，但又不能超過所研究器官或病灶的邊緣。不應達到靶區(qū)邊緣，以免受部分容積效應的影響。選擇肝實質ROI時避免包含肝內的大血管及病灶周圍的異常強化區(qū);選擇病變ROI時避免包含壞死區(qū)及成形腫瘤血管。

1.4 統(tǒng)計學處理:采用SPSS 15.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學處理。應用獨立樣本t檢驗比較SHCC組與肝實質各灌注參數(shù)值的差異。計量資料以x±s表示，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 小肝癌與肝實質的灌注差異:小肝癌的BF、BV及HAF值均明顯高于肝實質，尤其以HAF差異有統(tǒng)計學意義，余灌注參數(shù)值在兩者間差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 接受者工作特征曲線(ROC)分析:肝癌小病灶與肝實質的各灌注參數(shù)值中BF、BV及HAF的差異有統(tǒng)計學意義，HAF的ROC曲線下面積最大(0.971)，BV 為0.863，BF為最小0.749，P ＜0.01;提示 BF、BV、HAF 的測量有助于鑒別肝癌與肝實質，其中以HAF的診斷效能為最佳。進一步對3組數(shù)據(jù)進行ROC曲線分析，當BF臨界值設為139.47時，敏感度為84.67%，特異度為60%;BV臨界值設為29.13時，敏感度為78.6%，特異度為100%;HAF臨界值設為0.31時，敏感度為100%，特異度為90%。

3 討論

肝癌是常見的肝臟惡性腫瘤之一，而小肝癌(small hepatocellular carcinoma，SHCC)的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療可以顯著提高病人的生存時間及生活質量。小肝癌(SHCC)是指單個最大直徑不超過3 cm，多個癌結節(jié)數(shù)目不超過2個，其最大直徑總和＜3 cm［1］。CT動態(tài)增強灌注成像是靜脈注射對比劑的同時對選定的層面進行連續(xù)多次掃描，利用不同的數(shù)學模型計算出血流量(BF)、血容量(BV)、對比劑的平均通過時間(MTT)、對比劑到達時間、毛細血管通透性(PS)和肝動脈指數(shù)(HAF)等參數(shù)，來評價組織器官的灌注狀態(tài)［2］。本研究利用推動剩余函數(shù)(impulse residue funciton，IRF)計算對比劑的靜脈流出，綜合考慮腫瘤灌注的流人動脈和流出靜脈，計算出的灌注參數(shù)和圖像更真實反映腫瘤組織的內部情況。且能同時進行灌注掃描，增大了腫瘤和組織器官z軸的掃描范圍，能夠挑選腫瘤最大截面和血管顯示清楚以及圖像質量較好的一組圖像進行分析，使得到的灌注參數(shù)更準確。腫瘤是血管生成依賴性疾病，腫瘤新生血管情況是評價腫瘤生長、轉移、良、惡性及惡性程度的重要指標［2］。CT灌注成像可反映出活體內腫瘤血管新生的微血管變化.能對腫瘤的微血管生理情況和組織的代謝功能做出量化評價，對腫瘤的分期、分級以及對腫瘤的療效監(jiān)測具有重要價值［3］。腫瘤血管的生成會導致腫瘤局部灌注量，即BF和BV的增加，并可通過CT灌注掃描獲得反映。Sahani等［4］的研究也顯示肝癌的BF、BV高于周圍肝實質。毛細血管通透性(PS)，體現(xiàn)腫瘤新生血管的成熟度，反映腫瘤的生長、轉移等生物學特性，是最重要的灌注指標之一，本組肝臟灌注掃描中小肝癌病灶與肝實質的PS值之間差異無統(tǒng)計學意義。肝臟病變所致的灌注改變可通過CT灌注掃描得以體現(xiàn)，而這種灌注改變常先于形態(tài)學改變出現(xiàn)。小肝癌病灶的BF、BV及HAF均顯著高于肝硬化肝實質，應有助于早期檢出肝癌;尤其是HAF的測定，當臨界值設定為0.31時，敏感度和特異度可分別達到100%和90%。總之，肝臟動態(tài)增強灌注成像在小肝癌診斷具有極高價值，為臨床提供了豐富的數(shù)據(jù)參考，對指導臨床采取正確，及時、合適的治療方法，提高病人的生活質量有重要價值。

［1］ 周康榮.中華影像醫(yī)學肝膽胰脾［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:33－57.

［2］ 邵康為，楊軍，劉偉.等.肝臟良惡性病變的多層螺旋CT動態(tài)灌注成像評估［J］.臨床放射學雜志，2008，7(3):339 －342.

［3］ Gunnar B.Bahner M.Hoffmann U.Regional blood flow.Capillary permeability.and compartmental volume:measurement with dynamic CT － initial experience［J］.Radiology，1999，210(1):269－276.

［4］ Sahani DV，Holalkere NS，Mueller PR，et al.Advanced Hepatocellular Carcinoma:CT Perfusion of Liver and Tumor Tissue－lnitial Experience［J］.Radiology，2007，243(3):736 － 743.