劉玲玲，孫文秀

(江蘇省鹽城市阜寧縣人民醫(yī)院，江蘇鹽城224400)

目前資料表明糖尿病腎病是成人慢性腎功能衰竭病因中最重要的因素之一。在美國(guó)每年進(jìn)入血液透析的患者中，約50%為糖尿病腎病。1型糖尿病(T1DM)和2型糖尿病(T2DM)均可發(fā)生糖尿病腎病，T1DM患者的糖尿病腎病的發(fā)生率較高，為30‰～40‰。在T2DM患者中約有20‰發(fā)生糖尿病腎病。少數(shù)患者盡管病程已達(dá)20～25年，仍不發(fā)生糖尿病腎病，其原因不太清楚，可能與家族或遺傳因素有關(guān)，與血糖控制和血壓水平高低也有很大關(guān)系。在我國(guó)，終末期腎病中糖尿病腎病占15%［1］，嚴(yán)重危害病人身體健康。對(duì)于病人如何保護(hù)腎功能，避免進(jìn)展至腎病終末期，患者如何進(jìn)行自我管理起到很大作用?，F(xiàn)闡述如下。

1 嚴(yán)格控制血糖

根據(jù)DCCT、UKPDS報(bào)道的結(jié)果，糖尿病患者的血糖控制與糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展關(guān)系極為密切，滿意的血糖控制是預(yù)防糖尿病腎病必不可少的措施。在出現(xiàn)臨床糖尿病腎病之前，也就是在糖尿病早期，用胰島素泵或多次皮下注射胰島素嚴(yán)格控制糖尿病，使血糖保持基本正常，可以延緩甚至防止糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展，降低增高的腎小球?yàn)V過(guò)率和改善微量白蛋白尿。對(duì)其他并發(fā)癥也有益處。據(jù)DCCT的研究，1型DM用胰島素強(qiáng)化治療，糖尿病腎病發(fā)生的危險(xiǎn)性減少35% ～55%。患者每日?qǐng)?jiān)持監(jiān)測(cè)血糖，嚴(yán)格飲食管理，將空腹血糖控制在6 mmol/L，餐后兩小時(shí)血糖低于8 mmol/L，糖化血紅蛋白低于7.0%，可延緩糖尿病腎病進(jìn)程。已發(fā)展到臨床糖尿病腎病，有明顯的蛋白尿，降糖藥物一般應(yīng)改用胰島素，患者身邊應(yīng)備有葡萄糖類食物，避免低血糖發(fā)生。

2 控制高血壓［2］

高血壓會(huì)促進(jìn)腎功能衰竭的發(fā)展，有效的降壓治療可以減慢腎小球?yàn)V過(guò)率下降的速率，減少尿白蛋白排出量。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可作為首選藥物，常需要聯(lián)合其他降壓藥。其它降壓藥如鈣拮抗劑，利尿劑，β受體阻滯劑，甲基多巴，可樂(lè)寧等也有效。糖尿病患者的血壓≥130/80 mm Hg就應(yīng)該用降壓藥，應(yīng)控制在130/80 mm Hg以下。用降壓藥物治療時(shí)，相對(duì)健康的腎小球由于腎小球毛細(xì)血管壓力下降而繼續(xù)存活，而已經(jīng)破壞的腎小球很快完全阻塞，水分不能濾過(guò)，蛋白也不能漏出。有人觀察到血壓從160/95 mm Hg降到135/85 mm Hg時(shí)，尿蛋白排出量明顯減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降速度從1 mL/(min·月)降到0.35 mL/(min·月)。糖尿病腎病患者的生存期也明顯延長(zhǎng)，降壓治療前10年累計(jì)死亡率為50% ～70%，治療后降到18%。降壓治療對(duì)糖尿病的視網(wǎng)膜病變也有益處。患者應(yīng)每日按照測(cè)血壓“四定”(定時(shí)，定肢，定體位，定血壓計(jì))要求監(jiān)測(cè)血壓，按時(shí)服用降壓藥物，不可因其他事由而漏服或少服降壓藥物，以免血壓波動(dòng)，影響血壓穩(wěn)定性，對(duì)于已進(jìn)入透析階段的老年糖尿病腎病患者，由于超濾及血管條件的因素，可能會(huì)時(shí)有低血壓的發(fā)生，應(yīng)根據(jù)血壓情況調(diào)整應(yīng)用降壓藥物，這種情況下，監(jiān)測(cè)血壓必不可少。

3 飲食控制，限制蛋白質(zhì)攝人

糖尿病腎病患者飲食原則應(yīng)適當(dāng)限制蛋白質(zhì)的攝入，保證足夠熱量［3］，且進(jìn)食富含維生素及有機(jī)鹽的食物。適當(dāng)減少飲食中蛋白質(zhì)數(shù)量(0.8/kg·d)可以減低腎小球內(nèi)壓力，減輕高濾過(guò)和減少蛋白尿。相反，給高蛋白飲食會(huì)加重腎小球組織學(xué)病變。已經(jīng)出現(xiàn)腎功能不全者更應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝人，并應(yīng)食用含必需氨基酸高的蛋白質(zhì)。適當(dāng)限制蛋白質(zhì)攝入會(huì)減輕血尿素氮的滯留，降低血尿素氮的水平，減少機(jī)體蛋白的分解，維持正常的總氮平衡，但需保證必要的營(yíng)養(yǎng)，維持患者一般健康狀態(tài)，尤其對(duì)于老年食欲差的患者，不能按此要求進(jìn)行，需根據(jù)情況積極勸說(shuō)患者進(jìn)食足夠食物，以免低血糖或營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生。

4 皮膚管理

糖尿病患者末梢循環(huán)差，皮膚內(nèi)含糖增加，適宜細(xì)菌繁殖，血糖增高，血液中嗜中性粒細(xì)胞移動(dòng)緩慢，殺菌能力降低，機(jī)體抵抗能力下降容易并發(fā)皮膚化膿性感染以及霉菌感染，且患者常伴有末梢神經(jīng)病變，下肢動(dòng)脈供血不足，細(xì)菌感染等多種因素，引起足部感覺(jué)異常、潰瘍、肢端壞疽等病變，因此，患者本人應(yīng)每日注意清潔口腔及皮膚，注意足部保護(hù)，患者可每日感覺(jué)足背動(dòng)脈的搏動(dòng)、觀察皮膚的色澤及彈性，檢查足部皮膚有無(wú)破損、水泡，趾甲不宜過(guò)短，以免損傷甲溝引起感染，每日晚上可用不超過(guò)40℃溫水洗腳，不要穿太緊的鞋，鞋的滲透性要好，一旦發(fā)現(xiàn)足部病變應(yīng)及早治療。另外，患者因長(zhǎng)期低蛋白血癥易發(fā)生水腫，加之血管病變引起精神營(yíng)養(yǎng)不良，容易導(dǎo)致皮膚破損，甚至發(fā)生褥瘡。因此對(duì)水腫輕的患者應(yīng)適當(dāng)下床活動(dòng)，嚴(yán)重水腫的患者需嚴(yán)格臥床休息并抬高患肢，在臥床期間應(yīng)兩小時(shí)一更換體位，并保持床位清潔、平整，讓家屬經(jīng)常按摩患者受壓部位，尤其是消瘦患者，更應(yīng)注意骨突出處的皮膚保護(hù)，必要時(shí)用紅外線照射局部。

5 合理運(yùn)動(dòng)

患者進(jìn)行合理的運(yùn)動(dòng)具有如下意義:增加肌肉組織對(duì)葡萄糖的利用，有利于更好的利用胰島素，消除體內(nèi)多余的脂肪，改善血脂代謝，減低體重，調(diào)整心、肺、神經(jīng)及內(nèi)分泌功能，防止骨質(zhì)疏松，預(yù)防及控制糖尿病腎病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，保持心情愉快，增加生活情趣和對(duì)生活的自信心。但有時(shí)不適宜運(yùn)動(dòng)如血糖高(＞16.7 mmoL/L時(shí));足部、下肢麻木、刺痛或疼痛時(shí);受傷時(shí);有不舒服或視物模糊等，此時(shí)運(yùn)動(dòng)易發(fā)生危險(xiǎn)，應(yīng)避免運(yùn)動(dòng)?；颊哌M(jìn)行運(yùn)動(dòng)宜在注射胰島素30～90 min內(nèi)進(jìn)行，注射胰島素兩小時(shí)后不宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng)［4］。患者可實(shí)行運(yùn)動(dòng)五步曲。

5.1 運(yùn)動(dòng)前安全準(zhǔn)備:檢測(cè)血糖，判斷是否適合運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)要有人陪伴，并隨身攜帶血糖儀、巧克力或果汁。如有不適，立即檢測(cè)血糖，如為低血糖，應(yīng)盡快補(bǔ)充糖。隨身攜帶糖尿病救助卡。每天檢查雙腳，穿上舒適合腳的鞋襪，以免影響腳部血液循環(huán)。天氣較好時(shí)選擇室外運(yùn)動(dòng)，但是刮風(fēng)、下雨、下雪天或過(guò)熱過(guò)冷時(shí)應(yīng)選擇室內(nèi)運(yùn)動(dòng)。

5.2 運(yùn)動(dòng)前先做熱身運(yùn)動(dòng)5～10 min，防止運(yùn)動(dòng)中關(guān)節(jié)、肌肉拉傷。

5.3 運(yùn)動(dòng)時(shí)間20～30 min。

5.4 運(yùn)動(dòng)快要結(jié)束時(shí)，需做5～10 min的放松運(yùn)動(dòng)。

5.5 運(yùn)動(dòng)后如果有出汗應(yīng)更換衣服防止感冒，還要檢測(cè)血糖并做好記錄，包括運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，運(yùn)動(dòng)時(shí)間，運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地，有無(wú)不適等。

6 透析治療和腎移植

一旦出現(xiàn)腎功能衰竭，透析治療和腎移植是唯一有效的辦法。腎移植是治療糖尿病尿毒癥最好的辦法，優(yōu)于透析治療。年齡＞65歲的患者移植效果差?；颊哌M(jìn)行透析時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌，避免感染，尤其是進(jìn)行腹膜透析的患者，應(yīng)注意保護(hù)管路，避免腹膜炎的發(fā)生。

7 心理調(diào)適

長(zhǎng)期治療及病痛對(duì)患者施以很大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使患者焦慮抑郁。失望無(wú)奈，患者應(yīng)調(diào)整精神狀態(tài)，與家屬及醫(yī)療人員積極溝通，減輕心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)信心，保持良好心理狀態(tài)，才能使疾病治療過(guò)程順利。

總之，對(duì)于糖尿病腎病患者來(lái)說(shuō)，在藥物治療的基礎(chǔ)上還需要患者的積極配合與響應(yīng)，患者自我管理，自我控制對(duì)延緩疾病進(jìn)展有很大幫助。

［1］ 劉志紅.糖尿病腎病的治療［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2006，26(5):322.

［2］ Zanchett:A，Puibpe LM.Antihypertensive treament in patients with type－2 diabetes mellitus:what guidance from recent controlled randomized trials［J］.Hypertens，2002，20:2099 －2110.

［3］ 李政煥.內(nèi)科護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民出版社，2004:249.

［4］ 范麗鳳.糖尿病腎病應(yīng)用胰島素治療的護(hù)理進(jìn)展［J］.實(shí)用護(hù)理學(xué)雜志，1997，13(2):82.