張蓉萍

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚(yáng)州225001)

靜脈留置針又稱套管針，其外套管柔韌、刺激性小，不易刺破血管，可隨意彎曲、不易脫出，便于肢體活動(dòng)，在臨床上的應(yīng)用已越來越廣泛。使用靜脈留置針能減少普通針頭反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦及對(duì)淺靜脈的損傷［1］，并能維持血管通路，便于緊急搶救，且又能減少護(hù)士穿刺操作次數(shù)，提高工作效率［2］，但在應(yīng)用過程中，亦可導(dǎo)致一些并發(fā)癥。本科應(yīng)用靜脈留置針十余年，取得了滿意的效果，現(xiàn)對(duì)靜脈留置針的臨床應(yīng)用技術(shù)進(jìn)行總結(jié)、對(duì)常見并發(fā)癥及其原因進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的預(yù)防對(duì)策和護(hù)理措施。

1 穿刺部位

根據(jù)病人具體情況選擇，一般選用相對(duì)粗直、富有彈性、血流豐富、無靜脈瓣、避開關(guān)節(jié)且易于固定的血管。輸注常用藥物時(shí)應(yīng)遵循由遠(yuǎn)心端開始，由外至內(nèi)，左右交替使用的原則選擇血管。由于下肢靜脈血液回流緩慢，藥物滯留時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)下肢血管刺激性大，因此，穿刺時(shí)應(yīng)盡量選擇上肢靜脈。

2 針頭型號(hào)和留置時(shí)間選擇

留置針在滿足輸入種類、輸液速度等要求的情況下，盡量選擇較小的型號(hào)。較小的針頭進(jìn)入血管后漂浮在血管中，可減少對(duì)血管內(nèi)皮的機(jī)械摩擦，降低機(jī)械性損傷和血栓性靜脈炎的發(fā)生，從而延長(zhǎng)留置時(shí)間，但如果留置的時(shí)間太長(zhǎng)，可能引起靜脈炎等局部并發(fā)癥的發(fā)生，因此，控制好安全的留置時(shí)間非常重要。目前，我國(guó)對(duì)留置時(shí)間還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)輸液協(xié)會(huì)將留置針留置時(shí)間規(guī)定為3 d，BD公司建議套管針留置時(shí)間為3～5 d，趙改婷等［3］建議外周靜脈保留時(shí)間應(yīng)在4 d以內(nèi)，戚紅［4］則認(rèn)為，在注意保護(hù)穿刺部位的相對(duì)無菌和周圍皮膚清潔的情況下，只要沒有發(fā)生堵管和滲漏，留置7 d是完全可行的。

3 敷料的應(yīng)用及固定

穿刺后對(duì)留置針進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓潭ǎ芊乐沽糁冕樏撀浜屯馓坠芑瑒?dòng)而刺激血管以及對(duì)血管壓迫過度和一些并發(fā)癥的發(fā)生，穿刺完畢要再次消毒穿刺局部。一般固定方法是將透明無菌敷貼邊緣與針座平行固定，專用膠布于敷貼平行，在其上記錄置管者和日期。保護(hù)膜的更換時(shí)間，一般情況下每?jī)商旄鼡Q一次，有污染時(shí)隨時(shí)更換，這樣既符合無菌操作原則，又減少保護(hù)膜更換次數(shù)和留置針脫出、局部腫脹的發(fā)生，延長(zhǎng)了置管時(shí)間，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 封管

4.1 封管液的種類

4.1.1 肝素:如無禁忌臨床上常用此溶液封管。肝素具有抗凝作用，能防止血液回流造成的血液凝固，稀釋后可作為留置針封管液，可根據(jù)不同年齡與疾病選擇濃度與劑量，臨床上常用的稀釋方法是在500 mL生理鹽水中加入12500 U肝素鈉。對(duì)于成人，只要出、凝血機(jī)制正常，使用肝素封管液封管是安全的［5］。

4.1.2 生理鹽水:能維持細(xì)胞外液容量和滲透壓，對(duì)血管刺激性小，靜脈炎發(fā)生率低，并且價(jià)格便宜，操作簡(jiǎn)便，無需稀釋，避免稀釋過程中污染。生理鹽水不受病種的限制，可用于肝素鈉禁忌癥患者，如出血及凝血機(jī)制障礙的患者。

4.1.3 靜脈輸液原液:輸液原液封管可減少封管環(huán)節(jié)和感染機(jī)會(huì)，減少并發(fā)癥和醫(yī)療用品的消耗。但只限于等滲液體及刺激性小的液體。

4.2 封管方法:封管是留置成功的關(guān)鍵，方法得當(dāng)，可延長(zhǎng)置管時(shí)間，防止置管并發(fā)癥的發(fā)生。①緩慢正壓封管:封管時(shí)應(yīng)采用連續(xù)、不間斷、邊推注邊旋轉(zhuǎn)式退出針頭使封管液充滿整個(gè)導(dǎo)管腔，推注的同時(shí)關(guān)閉小開關(guān)，再拔出針頭，即可保證小開關(guān)至針尖部維持正壓，避免血液倒流至留置針內(nèi)，造成凝血堵管。②脈沖式封管:使肝素液在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于將留置針及導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液沖洗干凈，可預(yù)防血液回流造成堵管。③原液封管:當(dāng)日輸液的最后一組等滲液即將結(jié)束時(shí)將頭皮針退至肝素帽邊沿，將液體快速輸入30～60 s，然后用留置針上的小夾子夾住留置針的延長(zhǎng)管，最后撥出輸液管針頭。

5 常見并發(fā)癥發(fā)生原因及預(yù)防

5.1 皮下血腫:準(zhǔn)備進(jìn)行穿刺的血管選擇不當(dāng)、穿刺技術(shù)不熟練、技巧掌握不佳、在同一部位反復(fù)穿刺或針管固定不牢等，導(dǎo)致留置針穿破血管壁而形成皮下血腫。因此，護(hù)理人員在進(jìn)行操作前，應(yīng)認(rèn)真選擇彈性好、走向直、清晰的血管，熟練掌握穿刺技術(shù)，穿刺時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕巧、穩(wěn)、準(zhǔn)，提高一次性穿刺成功率，以有效避免或減少皮下血腫的發(fā)生。

5.2 藥液滲漏:血管選擇不當(dāng)，進(jìn)針角度過小，固定不牢、患者燥動(dòng)不安、外套管未完全送入血管內(nèi)或套管與血管壁接觸面積太大等原因均可導(dǎo)致液體滲漏。另外，藥物濃度過高或藥物本身的理化因素亦可引起液體滲漏。一旦發(fā)生輕者可出現(xiàn)局部腫脹、疼痛等刺激癥狀，重者可引起組織壞死，特別是有些刺激性強(qiáng)的藥物，給患者帶來較大痛苦。護(hù)理人員除要加強(qiáng)對(duì)穿刺部位的觀察及護(hù)理、加強(qiáng)基本功的訓(xùn)練、提高穿刺技巧外，還應(yīng)注意妥善固定導(dǎo)管，避免留置針肢體過度活動(dòng)。5.3 導(dǎo)管堵塞:造成導(dǎo)管堵塞的原因較為復(fù)雜，通常與輸入高濃度、高滲透壓或刺激性較大藥物后導(dǎo)管沖洗不徹底，封管液的種類、用量及推注速度不當(dāng)，患者的凝血機(jī)制異常等有關(guān)。因此，在靜脈輸入上述液體后應(yīng)用生理鹽水及時(shí)沖洗管道，每次輸液完畢后正確封管，嚴(yán)格掌握封管液的維持時(shí)間，一般生理鹽水維持6～8 h，稀釋的肝素液維持12 h。常規(guī)消毒肝素帽，將注射器針頭刺入肝素帽內(nèi)，緩慢推注約1.5 mL后邊退邊注射，使針頭在退出過程中導(dǎo)管內(nèi)始終保持正壓狀態(tài)，以解決導(dǎo)管長(zhǎng)期留置引起的堵塞現(xiàn)象。

5.4 靜脈炎:靜脈炎按原因不同分為化學(xué)性和感染性兩種，其常見癥狀為穿刺血管部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，有的患者可在沿血管走向的皮膚上出現(xiàn)“紅線”，或可觸及靜脈，觸診時(shí)靜脈如繩索般硬、滑、無彈性，嚴(yán)重者局部針眼處可擠出膿性分泌物，并可伴有發(fā)熱等全身癥狀。護(hù)理人員應(yīng)注意無菌操作，選擇靜脈盡量從血管的遠(yuǎn)端開始，力爭(zhēng)一次穿刺成功，合理安排輸液順序，同時(shí)要有計(jì)劃地更換穿刺部位，以保護(hù)血管減少靜脈炎的發(fā)生。

5.5 靜脈血栓形成:靜脈血栓多見血流緩慢的靜脈內(nèi)，下肢靜脈血栓發(fā)生率比上肢靜脈血栓多3倍，另外，反復(fù)多次在同一部位使用留置針進(jìn)行靜脈穿刺導(dǎo)致血管壁損傷，也是血栓形成的促發(fā)因素。為防止靜脈血栓形成，穿刺時(shí)盡可能首選上肢粗靜脈，并注意保護(hù)血管，對(duì)長(zhǎng)期臥床的患者，盡量避免在下肢遠(yuǎn)端使用靜脈留置針，而且留置時(shí)間不能過長(zhǎng)。如特殊情況或病情需要在下肢靜脈穿刺，則在輸液時(shí)應(yīng)抬高下肢20°～30°，并對(duì)相應(yīng)肢體給予熱敷，以促進(jìn)血液循環(huán)和縮短藥物在下肢靜脈的滯留時(shí)間，有效減輕藥物對(duì)下肢靜脈的刺激。5.6 穿刺部位感染:在進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)，操作技術(shù)不熟練、未嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)、留置時(shí)間過長(zhǎng)、患者抵抗力極度低下等原因，容易引起穿刺部位感染。因此，護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握靜脈留置針的操作技術(shù)，在進(jìn)行穿刺時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，嚴(yán)格按照護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。

6 護(hù)理

6.1 做好健康宣教:置管前護(hù)士應(yīng)將靜脈留置針應(yīng)用目的、意義告訴患者，講解有關(guān)留置針的護(hù)理知識(shí)、常見并發(fā)癥及其預(yù)防措施，避免置管肢體過度活動(dòng)，置管期間注意保持穿刺部位干燥、清潔。睡眠時(shí)注意不要壓迫穿刺肢體，出汗較多時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料，并對(duì)穿刺部位進(jìn)行消毒，對(duì)長(zhǎng)期輸液患者，指導(dǎo)其自行保護(hù)血管，做手部伸握動(dòng)作、進(jìn)行局部熱敷等，以增加血液循環(huán)及血管彈性，減低脆性，并注意觀察穿刺局部有無腫脹、疼痛等，以便積極配合，預(yù)防感染、堵管、液體滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生。

6.2 置管期間護(hù)理:密切觀察病情變化，做好全面護(hù)理。要經(jīng)常觀察穿刺部位有無滲血、滲液、腫脹及局部炎癥反應(yīng)等，如出現(xiàn)藥液外滲時(shí)可于局部封閉、局部物理療法或用50%硫酸鎂溶液于皮膚紅腫部位濕敷24～36 h，如發(fā)現(xiàn)穿刺血管部位及沿血管走向已出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，應(yīng)立即拔管或局部熱敷、用安普貼薄膜剪成條狀沿血管走向貼于皮膚上，以促進(jìn)血液循環(huán)，恢復(fù)血管彈性，減輕患者痛苦。透明敷料應(yīng)2 d更換1次，當(dāng)敷料不粘或被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，以防止細(xì)菌性靜脈炎的發(fā)生。輸液過程中可在穿刺點(diǎn)上方行熱敷，特別濕熱敷效果好，持續(xù)20 min。連續(xù)輸液患者，應(yīng)更換輸液器1次 /d，封管液配制24 h有效，1人1注射器，封管后注意管腔內(nèi)有無回血，若有回血且量較多者，可先注入生理鹽水10 mL，再用肝素稀釋液封管，以免堵塞。

6.3 正確輸入藥物:當(dāng)輸入刺激性較強(qiáng)的藥物或輸液量較大時(shí)，應(yīng)選擇粗大靜脈。從遠(yuǎn)端輸液時(shí)，應(yīng)減慢輸液速度，以減少對(duì)血管壁的刺激及液體對(duì)血管壁的側(cè)壓力。在輸液順序方面應(yīng)先輸高滲或刺激性強(qiáng)的藥物，再輸?shù)葷B或刺激性小的藥物，輸入對(duì)血管有刺激性的藥物后應(yīng)用生理鹽水沖管。

6.4 輸液前后護(hù)理:每次輸液前后均應(yīng)檢查局部有無紅腫、觸痛，詢問患者有無不適，如有異常情況，及時(shí)拔管，并作相應(yīng)的處理。在工作中，護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握護(hù)理操作技術(shù)，認(rèn)真進(jìn)行留置針的觀察與護(hù)理，提高留置針留置的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 羅濟(jì)瓊.靜脈留置針安全留置時(shí)間探討［J］.中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2006，12(21):2886 －2887.

［2］ 董淑華，王建榮，潘慶聯(lián)，等.靜脈輸液相關(guān)新技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2003，38(9):719 －720.

［3］ 趙改婷，高榮華，耿少英，等.靜脈留置針留置時(shí)間與靜脈血栓形成的相關(guān)性［J］.研究護(hù)士進(jìn)修雜志2004，19(3):211－212.

［4］ 戚紅.封閉式留置針在頭皮靜脈輸液中的效果觀察［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2000，15(2):78 －79.

［5］ 黎燕清，李卡露.國(guó)內(nèi)靜脈留置針臨床應(yīng)用新進(jìn)展［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22(1):24 －26.