任秀麗

痛經(jīng)是指行經(jīng)前后或月經(jīng)期出現(xiàn)下腹疼痛、墜脹，伴腰酸或其他不適，甚至劇痛暈厥。該病最早記載于張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治》篇中，“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見”，屬中醫(yī)“經(jīng)行腹痛”范疇。原發(fā)性痛經(jīng)是其中的一大類，指生殖器官無(wú)器質(zhì)性病變的痛經(jīng)，多見于青春期少女或未生育的年輕婦女，多在月經(jīng)初潮后不久便出現(xiàn)周期性腹痛。疼痛，尤其是程度嚴(yán)重時(shí)往往影響患者的生活和工作質(zhì)量，因此重視痛經(jīng)的治療十分必要。隨著對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)病因病機(jī)的不斷認(rèn)識(shí)深化，其治療也不斷發(fā)展，研究日益深入，現(xiàn)將近幾年中西醫(yī)治療原發(fā)性痛經(jīng)文獻(xiàn)綜述如下。

1　中醫(yī)治療

1.1辨證論治擬方治療

褚玉霞教授認(rèn)為原發(fā)性痛經(jīng)以腎虛為本，以寒凝血瘀為標(biāo)，強(qiáng)調(diào)應(yīng)針對(duì)病機(jī)的不同分周期調(diào)治[1]。非經(jīng)期補(bǔ)腎養(yǎng)血、理氣調(diào)經(jīng),用二紫膠囊(由紫河車、紫石英、菟絲子、淫羊藿、枸杞子、熟地黃、丹參、香附、砂仁、川牛膝)；經(jīng)前3天活血化瘀，溫經(jīng)散寒，用自擬潮舒煎劑(當(dāng)歸、川芎、赤芍、紅花、丹參、香附、澤蘭、延胡索、烏藥、官桂、川牛膝)。張萍青教授認(rèn)為原發(fā)性痛經(jīng)以本虛標(biāo)實(shí)為多見，多以沖任受損為本，寒凝氣滯血瘀為標(biāo)。對(duì)于氣滯血瘀型患者的治療，強(qiáng)調(diào)謹(jǐn)守病機(jī)，活血化瘀，常用當(dāng)歸15 g、川芎15 g、赤芍15 g、熟地20 g、砂仁5 g、益母草15 g、延胡索15 g、川楝子10 g、乳香10 g、沒藥10 g[2]。 劉玉潔教授認(rèn)為該病發(fā)病機(jī)制不外“不榮則痛”和“不通則痛”，即虛實(shí)兩端[3]。因此治療時(shí)首辨虛實(shí)，分3型論治，注重經(jīng)方的運(yùn)用。寒凝血瘀型治以溫經(jīng)散寒、化瘀止痛，用少腹逐瘀湯加減；肝郁氣滯型治以疏肝解郁，理氣止痛，方用逍遙散加減；血虛兼寒者治以養(yǎng)血溫經(jīng)止痛，方用溫經(jīng)湯加減。并注重理氣止痛藥川楝子、延胡索、香附的應(yīng)用。

王子渝教授也強(qiáng)調(diào)辨證論治，分型論治，氣滯寒凝血瘀型用少腹逐瘀湯加減，腎虛血瘀型用溫經(jīng)湯加減，并強(qiáng)調(diào)經(jīng)后加服紫河車等血肉有情之品以促進(jìn)子宮發(fā)育，或加服河車大造丸[4]。任立強(qiáng)[5]則自擬調(diào)經(jīng)鎮(zhèn)痛湯(川芎、丹參、紅花、牛膝、五靈脂、延胡索、當(dāng)歸、益母草、白芍、桂枝、干姜、小茴香)治療。

由上可見，大多醫(yī)家認(rèn)為原發(fā)性痛經(jīng)以氣虛、瘀、寒為主，往往虛實(shí)夾雜證，純虛純實(shí)者少，證候相對(duì)復(fù)雜的比較多，治療時(shí)可根據(jù)患者病機(jī)及其月經(jīng)周期不同時(shí)段有針對(duì)性的治療。有相當(dāng)多的的臨床報(bào)道，從這幾方面入手，謹(jǐn)守病機(jī)，合理處方，均顯示了不錯(cuò)的治療效果。

1.2中成藥治療

隨著中藥劑型改革，出現(xiàn)了很多具有服用方便，適合大眾等特點(diǎn)的中成藥。目前臨床也有很多對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)療效不錯(cuò)的中成藥。痛經(jīng)寧顆粒具有調(diào)節(jié)精神情緒、降低血清中皮質(zhì)醇含量，減輕肥大細(xì)胞脫顆粒，緩節(jié)應(yīng)激，可調(diào)節(jié)雌孕激素、內(nèi)皮素和降鈣素基因相關(guān)肽，并具有調(diào)整精神、情緒，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡及療效鞏固的優(yōu)勢(shì)[6-7]。有研究表明其作用優(yōu)于西藥阿司匹林。月痛安膠囊、田七痛經(jīng)膠囊治療原發(fā)性痛經(jīng)有效率可達(dá)84.0%及78.3%且無(wú)副作用[8]。獨(dú)一味膠囊也具有類似臨床療效和安全性[9]。血府逐瘀口服液對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)療效明顯，可調(diào)節(jié)患者黃體中、末期血清雌激素、孕激素水平，且對(duì)兼癥的改善率優(yōu)于對(duì)照組吲哚美辛[10]。原發(fā)性痛經(jīng)患者口服痛經(jīng)寶顆粒,連續(xù)用藥3個(gè)月經(jīng)周期，總有效率可達(dá)94.64%，療效滿意[11]。五加生化膠囊配合山莨菪堿[12]、丹莪婦康煎膏[13]對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)也顯示了不錯(cuò)的療效。

中成藥主要成分多為當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、丹參、三棱、莪術(shù)、延胡索等，多具有活血祛瘀、養(yǎng)血和血、行氣通脈等作用，這與中醫(yī)對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)有寒有瘀等認(rèn)識(shí)較一致，故能收效。但又有研究顯示成藥治療效果不如針刺治療或灸法治療。

1.3針灸治療

陳兵[14]取穴三陰交、地機(jī)、血海、合谷，平補(bǔ)平瀉治療，有效率96.15%，稍優(yōu)于西藥布洛芬治療(80.0%)，均優(yōu)于安慰劑(維生素B1)組，表明針刺和西藥干預(yù)措施對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)均是有效的。賈立新等[15]辨證分氣滯血瘀(氣海、中極、歸來(lái)、三陰交)、寒濕阻滯(關(guān)元、歸來(lái)、大赫、足三里)、氣血虛弱(氣海、秩邊、八髎、關(guān)元、足三里)3型針刺治療，療效顯著。李蔚江等[16]單取雙側(cè)地機(jī)穴，行瀉法，得氣后留針15分鐘，每5分鐘行針1次治療。與拇指按揉該穴治療為對(duì)照，表明地機(jī)穴與止痛療效相關(guān)，驗(yàn)證了經(jīng)絡(luò)理論中郄穴主治痛癥的理論。杜冬青等[17]采取經(jīng)前針刺十七椎，患者在治療過(guò)程中痛經(jīng)持續(xù)總時(shí)間和痛經(jīng)癥狀嚴(yán)重程度均持續(xù)下降，優(yōu)于不予針刺組，表明十七椎穴是治療原發(fā)性痛經(jīng)的有效穴位。陳少宗等[18]也有類似研究結(jié)果。

黃志剛[19]辨證取穴治療原發(fā)性痛經(jīng)。主穴取雙側(cè)次髎、三陰交穴。次髎穴使針感向小腹及會(huì)陰部放射為準(zhǔn),三陰交穴使局部有酸麻脹痛感,針感向上循行至少腹尤佳。氣血瘀滯型配太沖、血海穴。寒濕凝滯型配關(guān)元、歸來(lái)穴。在針刺主穴30分鐘后,在關(guān)元、歸來(lái)穴上行溫針灸。肝郁濕熱型配行間、陰陵泉穴。氣血虧虛型配足三里、氣海穴。肝腎虧損型配命門、腎俞穴。即在命門、腎俞上隔姜灸。并采用電針治療。杜若桑[20]取穴關(guān)元、中級(jí)、血海、地機(jī)、三陰交、何故、太沖治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者一粒，效果不顯，改為毫針神祠雙側(cè)秩邊穴約4寸，針尖斜向內(nèi)上方，使針感放射至腹部，繼而提插行針2次后拔出。并矚艾灸命門和關(guān)元各15分鐘。效果明顯。莫太敏[21]根據(jù)子午流注納子法，選擇脾經(jīng)俞穴，于巳時(shí)(9:00-11:00，脾屬巳)取穴三陰交(雙)、地機(jī)(雙)、陰陵泉(雙)、公孫(雙)、關(guān)元、氣海月進(jìn)行針刺，同時(shí)每次選擇5穴，進(jìn)行瘢痕灸，交替使用。治療20例患者，3個(gè)療程有效19例。

隔物灸神闕、關(guān)元穴治療原發(fā)性痛經(jīng)，無(wú)論輕、中、重何種痛經(jīng)程度，其療效均明顯優(yōu)于口服成藥月月舒沖劑，治療后及隨訪第3個(gè)月痛經(jīng)癥狀積分較治療前明顯降低且優(yōu)于對(duì)照組，各相應(yīng)療程腹痛開始減輕時(shí)間比較也有顯著優(yōu)勢(shì)[22]。章海鳳等[23]則對(duì)不同灸法之療效進(jìn)行了比較研究。采用國(guó)際公認(rèn)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行觀察，表明熱敏化灸治療組后總積分值和顯愈率明顯高于辨證穴位灸療法，療效明顯。

針刺取穴多取氣海、關(guān)元、三陰交、地機(jī)等，也有單獨(dú)取一穴治療而顯效者。灸法者，有熱敏灸、隔物灸、艾灸等等，均顯示了明顯的療效。艾灸取穴以神闕和關(guān)元為主，灸法的一大特點(diǎn)是其具有溫?zé)嶂?，臨床表明其對(duì)于偏寒性質(zhì)的原發(fā)性痛經(jīng)療效明顯。這與中醫(yī)對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)的認(rèn)識(shí)密切相關(guān)。

1.4中醫(yī)綜合療法

黃家茹[24]采用針?biāo)幉⒂弥委熀黾皻鉁鲂突颊?，口服自擬化瘀止痛湯(黃芪20 g，雞血藤、丹參各15 g，當(dāng)歸12 g，五靈脂、蒲黃、川楝子、延胡索各10 g，肉桂6 g，蜈蚣2條)，同時(shí)于經(jīng)前1周至經(jīng)期第3天，針刺關(guān)元、氣海、三陽(yáng)交穴。其治療有效率可達(dá)97.6%。鄒秀靜[25]研究顯示于月經(jīng)來(lái)潮前5條至月經(jīng)期結(jié)束針刺中極、子宮穴平補(bǔ)平瀉，足三里、氣海、關(guān)元、腎俞、肝俞補(bǔ)法，血海、陰陵泉、地機(jī)、三陰交、太沖瀉法，同時(shí)服用益氣化瘀湯方(丹參、熟地各20 g，仙靈脾、菟絲子、枸杞、巴戟天、赤芍、當(dāng)歸各12 g，乳香、牛膝、香附各9 g，甘草3 g)治療原發(fā)性痛經(jīng)效果明顯，能顯著影響患者血中前列腺素E2，前列腺素2α及組胺的水平，優(yōu)于布洛芬膠囊及谷維素口服治療。

采用中醫(yī)綜合療法，效果往往優(yōu)于單一療法，對(duì)于單一療法不見效者，綜合療法是不錯(cuò)的選擇。

2　西醫(yī)治療

2.1非甾體類抗炎藥

目前的主流觀點(diǎn)認(rèn)為前列腺素的改變是形成痛經(jīng)的根本機(jī)制。痛經(jīng)婦女月經(jīng)期子宮內(nèi)膜、月經(jīng)血、外周血和腹腔沖洗液中前列腺素的濃度明顯升高，且月經(jīng)前48小時(shí)子宮內(nèi)膜前列腺素生成達(dá)到高峰，恰與痛經(jīng)的出現(xiàn)相同步。因此減少前列腺素的合成便成為治療該病的思路。非甾體抗炎藥主要通過(guò)影響前列腺素的合成，降低子宮的張力和收縮性，從而緩解疼痛，而產(chǎn)生治療作用，因此是治療痛經(jīng)最常用的藥物。但該藥長(zhǎng)期應(yīng)用易產(chǎn)生消化道不良反應(yīng)。鈕彬等[26]使用氨酚羥考酮片(泰勒寧)治療原發(fā)性痛經(jīng)66例，效果明顯。吳國(guó)英等[27]回顧性分析了60名女大學(xué)生服用布洛芬緩釋膠囊治療原發(fā)性痛經(jīng)臨床資料，結(jié)果總有效率為93.33%,無(wú)效率為6.67%,其中有8例出現(xiàn)消化道不良反應(yīng)。李根區(qū)[28]也采用布洛芬緩釋膠囊治療，效果明顯。

2.2口服避孕藥

口服避孕藥可抑制排卵，降低月經(jīng)血中前列腺素的含量、血管加壓素及催產(chǎn)素水平，因此適用于需要節(jié)育的痛經(jīng)婦女，其治療原發(fā)性痛經(jīng)效率比較高，療效達(dá)百分之九十以上。但對(duì)代謝有明顯的影響，具有較多的不良反應(yīng)，對(duì)于大多數(shù)的女性來(lái)說(shuō)只能是二線藥物。避孕藥可。

2.3其他

其他如鈣離子通道阻滯劑可通過(guò)改善子宮供血而緩解疼痛，達(dá)到治療作用。硫酸沙丁胺醇是一種β受體激動(dòng)劑，有報(bào)道稱用其治療重度原發(fā)性痛經(jīng)，其效果與布洛芬緩釋膠囊無(wú)差[29]。

有研究比較去氧孕烯炔雌醇片(媽富隆)、布洛芬、媽富隆+維生素E+碳酸鈣D3咀嚼片(鈣爾奇D)治療原發(fā)性中、重度痛經(jīng)患者療效及治愈率，三者總有效率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但媽富隆+維生素E+鈣爾奇D治愈率更高，且可明顯降低復(fù)發(fā)率[30]。

3　中西醫(yī)結(jié)合治療

鄧愛萍[31]采用中西醫(yī)結(jié)合療法，西藥口服雙氯芬酸50 mg，每天3次，同時(shí)于經(jīng)前1周服用中藥湯劑，藥用桂枝、當(dāng)歸、川芎、澤蘭、延胡索、生蒲黃、五靈脂、穿山甲、川楝子各10 g，制香附、臺(tái)烏藥各15 g， 吳茱萸、乳香各6 g，細(xì)辛3 g。少腹冷痛，上吐下瀉，四肢發(fā)涼，出冷汗者加熟附片6～9 g，沉香粉沖服1 g，砂仁6 g，干姜3 g；腰酸困者加羌活、桑寄生各10 g，舌質(zhì)紅、煩躁易怒者去吳茱萸、桂枝，加黃芩、郁金各10 g，丹皮15 g，梔子6 g。療效優(yōu)于僅用口服雙氯芬酸治療。

王兆勤[32]選用痛經(jīng)發(fā)作當(dāng)日予654-2針劑和能量合劑靜脈滴注治療，同時(shí)于月經(jīng)期間服用中成藥調(diào)經(jīng)止痛片(主要由當(dāng)歸、黨參、川芎、炒香附、益母草、澤蘭、大紅袍組成)，結(jié)果雖療效與單用西藥相當(dāng)，但治療組復(fù)診率明顯低于單用西藥的對(duì)照組。

陳慧娟[33]采用芬必得口服聯(lián)合關(guān)元或中級(jí)、氣海、血海、三陰交溫和灸20分鐘治療3個(gè)療程，結(jié)果有效率明顯，隨著療程增加總有效率逐漸升高。王曉君等[34]在布洛芬治療基礎(chǔ)上配合耳穴、針灸治療，耳穴主選子宮、卵巢、內(nèi)分泌、交感、皮質(zhì)下，并隨癥加減。效果明顯。膈下逐瘀湯聯(lián)合布洛芬緩釋膠囊(芬必得)治療氣滯血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)，治療后疼痛積分均明顯低于單純西藥組和單純中藥組，總有效率明顯高于單純西藥組，與單純中藥組相當(dāng)[35]。

中西醫(yī)結(jié)合治療可以互取中西醫(yī)的優(yōu)勢(shì)，能快速有效緩解患者的疼痛，同時(shí)又可通過(guò)患者的調(diào)理，減少其痛經(jīng)發(fā)生的次數(shù)，減少其復(fù)診率，增加其遠(yuǎn)期療效。因此中西醫(yī)結(jié)合治療臨床運(yùn)用廣泛。

4　小結(jié)與展望

原發(fā)性痛經(jīng)雖無(wú)生殖器官器質(zhì)性改變，但往往對(duì)患者的生活和工作造成很大的影響。中西醫(yī)均對(duì)其有了較深刻的認(rèn)識(shí)，并形成了系統(tǒng)的治療方法。中醫(yī)對(duì)其認(rèn)識(shí)以虛、瘀、寒為主，治療上中藥湯劑、中成藥、針灸等或單獨(dú)使用、或綜合使用，均有顯效。西藥則基于對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，采用阻止或降低前列腺素合成的藥物，或采用口服避孕藥等治療，效果也不錯(cuò)。但目前關(guān)于該病治療的臨床研究報(bào)道存在部分科研設(shè)計(jì)不合理的情況，有的并非嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其科研說(shuō)服力較弱。原發(fā)性痛經(jīng)的治療存在以下問(wèn)題：一是中藥方劑中有大量自擬方，對(duì)其推廣及療效評(píng)價(jià)有一定的難度；其次，對(duì)該病治療缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，過(guò)多依賴經(jīng)驗(yàn)性的對(duì)癥治療。

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