區(qū)穎儀 黃 泳 張東淑

(南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院2011級(jí)碩士研究生，廣東 廣州 510515)

由于CT及MRI等影像學(xué)手段在臨床的廣泛應(yīng)用，腦出血合并腦梗死的病例診斷日益明確，該病不同于傳統(tǒng)的腦出血或腦梗死，由于病變性質(zhì)的不同，治療上的矛盾與預(yù)后上的差別，故應(yīng)給予重視。我們運(yùn)用透針刺法治療腦出血合并腦梗死取得較佳療效，介紹驗(yàn)案1則如下。

何某，男，47歲。2012-08-16入院。2012-08-12飲酒后突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力伴頭暈，至當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院就診，行頭顱CT檢查示“右側(cè)丘腦出血，腦實(shí)質(zhì)出血量約3.5 mL”，予治療后(具體不詳)癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)入南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科求診。查體：意識(shí)清醒，言語(yǔ)清晰，高級(jí)智能和情感無(wú)異常，諸顱神經(jīng)檢查無(wú)異常。右側(cè)肌力、肌張力正常，左上肢近端肌力4級(jí)，左上肢遠(yuǎn)端肌力5級(jí)，左下肢肌力5級(jí)，雙側(cè)生理反射對(duì)稱(chēng)存在，病理征未引出，感覺(jué)和共濟(jì)檢查無(wú)異常，腦膜刺激征陰性。

入院后予七葉皂苷鈉注射液(麥通納，山東綠葉制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20003239)10 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中，每日2次靜脈滴注; 吡拉西坦氯化鈉注射液(朗歐，大慶第三制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057747)20 g，每日2次靜脈滴注；依達(dá)拉奉注射液(必存，吉林省輝南長(zhǎng)龍生化藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080592)30 mg加入氯化鈉注射液250 mL中，每日2次靜脈滴注；厄貝沙坦片(安博維，深圳市海濱制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000511)150 mg，每日2次口服。血壓波動(dòng)于16.27～19.60/8.27～12.93 kPa(122～147/62～97 mmHg)。查血脂：甘油三酯(TG)1.80 mmol/L，總膽固醇(TC)6.82 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)4.49 mmol/L。頸部血管彩超示：右側(cè)頸動(dòng)脈中層不均勻增厚。經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)示：左側(cè)椎動(dòng)脈血流速度減慢。2012-08-20頭顱核磁共振示：右側(cè)丘腦病變，性質(zhì)考慮為腦出血；雙側(cè)丘腦、右側(cè)基底節(jié)區(qū)及橋腦左側(cè)多發(fā)低信號(hào)影，考慮為微小出血灶；雙側(cè)側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)半卵圓中心多發(fā)腔隙性腦梗死；腦白質(zhì)變性；雙側(cè)上頜竇、篩竇及蝶竇炎癥。腦部核磁共振血管造影(MRA)顯示輕度腦動(dòng)脈硬化。因患者血脂較高，考慮他汀類(lèi)降脂藥物有增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，暫不予降脂治療。2012-08-22出現(xiàn)左側(cè)肢體肌力下降，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力1級(jí)?？紤]肢體無(wú)力加重不排除水腫所致，予甘露醇脫水治療。復(fù)查核磁共振示：右側(cè)丘腦出血亞急性期；右側(cè)放射冠區(qū)急性腦梗死；雙側(cè)丘腦、右側(cè)基底節(jié)區(qū)及橋腦左側(cè)多發(fā)低信號(hào)影(同前)；腦白質(zhì)變性(同前)。腦部MRA顯示輕度腦動(dòng)脈硬化，左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段處新發(fā)異常信號(hào)影。

2012-08-22診見(jiàn)：患者形體豐腴，顏面潮紅，口中穢臭，患側(cè)頭身汗出，胃納差，咳嗽2 d，咯吐黃痰，便秘3 d未行，夜寐不佳，煩躁易醒，舌質(zhì)黯紅，苔薄黃，脈弦滑，尺部弱。中醫(yī)診斷為中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò))，證屬痰濁內(nèi)生，肝陽(yáng)上亢。治宜滋水涵木，平肝熄風(fēng)，調(diào)和氣血，化痰祛瘀，疏通經(jīng)脈。針刺運(yùn)用透穴刺法，主穴：頭維透曲鬢、肩髃透極泉、曲池透少海、外關(guān)透內(nèi)關(guān)、合谷透勞宮、陽(yáng)池透大陵、環(huán)跳透風(fēng)市、陽(yáng)關(guān)透曲泉、陽(yáng)陵泉透陰陵泉、絕谷透三陰交、丘墟透申脈、太沖透涌泉，均取患側(cè)。配穴：足三里、豐隆、天樞，均取雙側(cè)。操作方法：用30號(hào)毫針淺刺患肢對(duì)側(cè)頂顳部頭維穴，得氣后將針向曲鬢穴方向透刺，運(yùn)用捻轉(zhuǎn)手法，使得局部產(chǎn)生痠、脹、麻感，使針感放射到整個(gè)頭部為度，留針45 min，每隔5 min行針1次?；紓?cè)上下肢均從陽(yáng)經(jīng)進(jìn)針，避開(kāi)諸大血管，緩慢進(jìn)針，運(yùn)用透刺手法，先在本穴行平補(bǔ)平瀉手法令其得氣，然后將針尖朝向另一穴，行小幅度高頻率提插捻轉(zhuǎn)手法，使兩穴兩經(jīng)同時(shí)得氣，痠、脹、麻感放射至兩經(jīng)。諸穴視肌肉豐厚程度，直刺入1～2.5寸，留針45 min，每隔15 min行針1次。配穴足三里、豐隆、天樞以30號(hào)1.5寸毫針直刺入1.2寸，行平補(bǔ)平瀉手法，每穴施手法1 min，留針45 min。每日針刺1次，7 d為1個(gè)療程。同時(shí)，西醫(yī)給予甲鈷胺片(彌可保，杭州康恩貝制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060921)0.5 mg，每日3次口服；奧拉西坦膠囊(健朗星，石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031033)800 mg，每日2次口服；維生素B1注射液50 mg，每日2次肌肉注射；厄貝沙坦氫氯噻嗪片(安博諾，北京四環(huán)科寶制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130002，每片含厄貝沙坦150 mg，含氫氯噻嗪12.5 mg)每日2次口服，取代厄貝沙坦片(安博維)以加強(qiáng)降血壓的效果。

治療2個(gè)療程后，神志清，精神可，飲食可，二便調(diào)，咳嗽較前好轉(zhuǎn)。自覺(jué)左側(cè)肢體肌力有所恢復(fù)。血壓14.93～18.53/8.27～10.67 kPa(112～139/62～80 mmHg)。查體左上肢肌力4+級(jí)，左下肢肌力4-級(jí)。已能下地自行走動(dòng)，但步態(tài)尚不穩(wěn)，能自行進(jìn)食、穿衣、沐浴及如廁，生活自理能力提高。2012-09-05出院，轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)乩^續(xù)康復(fù)治療。

按：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于腦出血合并腦梗死治療的棘手之處在于，此病癥同時(shí)存在既有出血又有梗死的2個(gè)相反的病理基礎(chǔ)，既不能用溶栓、抗凝、降纖、抗血小板聚集及擴(kuò)血管的藥物，以免加重出血，又不能大量使用止血藥物，故只能采用中性治療方法。此時(shí)采取中醫(yī)針灸的物理方法介入治療則較為適宜。

腦出血合并腦梗死屬中醫(yī)學(xué)中風(fēng)范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)偏癱是因?yàn)檎龤獠蛔悖皻馊胫薪?jīng)絡(luò)，氣血痹阻所致?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營(yíng)衛(wèi)，榮衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯?！?/p>

腦出血合并腦梗死辨證多屬血瘀和痰證，即“離經(jīng)之血即為瘀”。本例臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，氣血運(yùn)行失常，痰濕內(nèi)生，以致陰虧于下而陽(yáng)浮于上，肝陽(yáng)暴張，陽(yáng)化風(fēng)動(dòng)，血隨氣逆，夾痰夾火，上沖于腦，蒙蔽心竅，橫竄經(jīng)隧，破損血脈，遂成此癥。治療上應(yīng)著重涵養(yǎng)水木，化痰祛瘀，理氣活血。針對(duì)本例，我們采取透刺針?lè)?，取穴多從少?yáng)、陽(yáng)明兩經(jīng)，透向厥陰、太陽(yáng)經(jīng)，意在熄風(fēng)化痰，行氣理血，以少陽(yáng)生氣調(diào)動(dòng)全身生機(jī)，最終達(dá)到陰平陽(yáng)秘，氣血調(diào)和。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“善用針者，從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰?！庇靡会槾倘肽畴蜓?，待得氣后，通過(guò)手法引導(dǎo)經(jīng)氣流行，當(dāng)透刺到另一腧穴時(shí)，再行手法使之得氣，針芒所向病所，所謂“氣至病所”，這樣兩經(jīng)的經(jīng)氣就能溝通交融，氣血得以疏通?！端貑?wèn)·刺要論》曰：“是故刺毫毛腠理無(wú)傷皮，皮傷則內(nèi)動(dòng)肺?！蓖复膛c一般沿皮刺有所不同，其進(jìn)針深而刺激量大，可避免刺破另一處皮膚，既能免傷皮衛(wèi)之氣，又可達(dá)到一針刺兩穴的治療效果[1]。

透刺法以同一針作用于多穴，具有針感強(qiáng)、療效好的特點(diǎn)。在表里經(jīng)穴間透刺可以起到溝通兩經(jīng)經(jīng)氣，加強(qiáng)多經(jīng)絡(luò)之間聯(lián)系的作用。在同名經(jīng)穴透刺使針感易循經(jīng)傳導(dǎo)，而異經(jīng)透刺，更可擴(kuò)大主治范圍[2]。

通過(guò)本例治療，我們體會(huì)到妙用透刺法辨證施治對(duì)腦出血合并腦梗死較一般常規(guī)針刺療法更為積極有效，值得更深入思考與研究。

[1] 陳湘生.秉承王樂(lè)亭金針心悟[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：96-97.

[2] 楊文博，郎穎淑，楊文霞.康復(fù)訓(xùn)練與體針透穴對(duì)腦卒中患者康復(fù)的影響[J].甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，27(4)：48-50.