孫秀英 于艷麗

(河北省唐山市豐南區(qū)柳樹(shù)中心衛(wèi)生院外科，河北 豐南 063306)

肛瘺是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。高位復(fù)雜性肛瘺由于病變位置高，管道多且彎曲復(fù)雜，常有支管、深部死腔，并發(fā)癥多，臨床治療比較棘手，是當(dāng)今肛腸界公認(rèn)的難題[1]。目前，國(guó)內(nèi)主要采用傳統(tǒng)掛線療法治療高位復(fù)雜性肛瘺，但存在手術(shù)治療時(shí)間及愈合時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)[2-3]。2007-12—2011-12，我們采用竇道切開(kāi)曠置結(jié)合墊壓法治療高位復(fù)雜性肛瘺30例，并與掛線療法治療30例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]確診。排除心血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；結(jié)核感染肛瘺、克羅恩病并發(fā)肛瘺、癌性肛瘺及肛周濕疹等疾病。

1.3 治療方法 所有患者術(shù)前均根據(jù)癥狀、體征和B超等判斷肛瘺走向及所在間隙，均采用連續(xù)硬膜外麻醉，取膀胱截石位或患側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。直腸指診結(jié)合探針探查，尋找內(nèi)口及支管情況，分清主管、支管，查清內(nèi)口、主管及支管的走向和位置關(guān)系。對(duì)于既往有手術(shù)史，術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，以上方法不能奏效情況下，可在碘酒造影及B超輔助下，或術(shù)中采用亞甲藍(lán)注射做瘺管標(biāo)志，直接標(biāo)定殘留死腔及外口和內(nèi)口的位置。

1.3.1 治療組 采用竇道切開(kāi)曠置法。總體治療原則是切除或切開(kāi)原發(fā)感染灶，即瘺管內(nèi)口。于前正中或后正中主瘺管近肛緣處作一長(zhǎng)約1.0 cm弧形切口，切除外口，鉗夾外口處皮膚軟組織，并沿瘺管的具體走行于正常皮膚軟組織下潛行切除瘺管，注意保留瘺管走行表面正常的皮膚組織。于近肛緣的外口處再做一近端切口，從此切口開(kāi)始切除齒線處感染灶及原發(fā)內(nèi)口，潛行切除位于齒線上方至肛管直腸環(huán)及以上的瘺管至管腔頂部，并用刮匙刮除腐爛組織及增生的肉芽組織，曠置瘺管。術(shù)畢，查無(wú)活動(dòng)性出血后，創(chuàng)面放置藻酸鈣敷料填充，并放置引流管及無(wú)菌紗布敷料加壓包扎。

1.3.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)切開(kāi)掛線療法，在術(shù)中探明瘺管的具體走行和數(shù)目后，將探針從外口探入，通過(guò)手指在肛內(nèi)引導(dǎo)，從內(nèi)口穿出，對(duì)于內(nèi)口不明顯的患者，探針從主管最高位盲端穿出，探針引出肛門(mén)外，切開(kāi)瘺管表面組織至齒狀線部位，清除感染灶及內(nèi)口，將橡皮筋在探針的引導(dǎo)下，由外口切口至肛管直腸環(huán)內(nèi)口或人造內(nèi)口處穿出，拉緊并予絲線結(jié)扎固定。其余方法同治療組。

1.3.3 術(shù)后處理 2組術(shù)后均以碘伏消毒，常規(guī)換藥，堅(jiān)持每日溫鹽水坐浴，配合生肌活血化瘀中藥熏洗，以保持局部清潔，并常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d。治療組在創(chuàng)面無(wú)明顯滲出，肉芽組織新鮮后，于每次換藥時(shí)對(duì)保留的曠置管腔的皮膚表面施以無(wú)菌棉包加壓，并用膠布固定，直至管腔粘連愈合。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組術(shù)后第2、7 d創(chuàng)面滲出、疼痛及發(fā)熱情況，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]見(jiàn)表1。隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)情況。

表1 術(shù)后滲出、發(fā)熱及疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：癥狀及體征消失，創(chuàng)口愈合；好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善，創(chuàng)口未愈；無(wú)效：癥狀及體征均無(wú)變化[4]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 治療組30例，治愈28例，好轉(zhuǎn)2例，未愈0例，治愈率93.3%；對(duì)照組30例，治愈22例，好轉(zhuǎn)6例，未愈2例，治愈率73.3%，2組治愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組術(shù)后2、7 d創(chuàng)面滲出、疼痛及發(fā)熱情況比較 見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后2、7 d創(chuàng)面滲出、疼痛及發(fā)熱情況比較 例

經(jīng)Ridit分析，治療組術(shù)后2、7 d創(chuàng)面滲出、疼痛及發(fā)熱情況均較對(duì)照組同期輕(P<0.05)

2.3 2組復(fù)發(fā)情況 治療組30例，復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率6.7%；對(duì)照組30例，復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率10.0%。2組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組均未出現(xiàn)肛門(mén)狹窄或鎖孔樣畸形，未出現(xiàn)肛門(mén)功能失禁，肛門(mén)外觀恢復(fù)滿意。

3 討 論

高位復(fù)雜性肛瘺由于瘺道穿過(guò)肛管外括約肌深部，且有支瘺管存在，內(nèi)口難以探查，治療難度大，故又稱為難治性肛瘺[1]，手術(shù)是其主要方法，根據(jù)患者的不同情況而采用不同的手術(shù)方法是治療成功的關(guān)鍵。當(dāng)今肛腸外科發(fā)展的方向是微創(chuàng)，損傷小，不影響肛門(mén)功能[6]。手術(shù)時(shí)若想一次治愈高位復(fù)雜性肛瘺，就必須切斷肛門(mén)括約肌，但此種治療方法會(huì)導(dǎo)致肛門(mén)失禁；若保留肛門(mén)括約肌功能而未能充分切開(kāi)，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。如治療方法選擇不當(dāng)，不僅可以引起肛門(mén)失禁、畸形，甚至?xí)斐筛丿浘弥尾挥?。因此，如何選擇一種微創(chuàng)，損傷小，不影響肛門(mén)功能的治療方法，既保留肛門(mén)括約肌功能，又最大限度地降低手術(shù)復(fù)發(fā)率，提高患者生活質(zhì)量，是困擾肛腸外科醫(yī)師的難題之一[1]。陳振康等[7]通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)，采用傳統(tǒng)切開(kāi)掛線療法治療高位復(fù)雜性肛瘺雖然能夠較好的解決術(shù)中肛門(mén)括約肌被完全切斷而引起的肛門(mén)失禁問(wèn)題，但術(shù)后的切割疼痛、肛門(mén)滲出等不適癥狀較為明顯，且掛線切割與組織生長(zhǎng)不完全同步，容易造成切割口緩慢愈合，增加了患者的治療時(shí)間。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，采用竇道切開(kāi)曠置法治療高位復(fù)雜性肛瘺，治療效果優(yōu)良，復(fù)發(fā)率低，是可供選擇的有效治療方法。與傳統(tǒng)掛線療法比較，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①對(duì)肛瘺外口與瘺管及內(nèi)口與主管內(nèi)端部分，未予完全切開(kāi)，而是采用曠置的方法，縮短了手術(shù)時(shí)間，手術(shù)創(chuàng)面小，避免了肛周過(guò)多組織的損傷，起到了微創(chuàng)切口解決高位復(fù)雜性肛瘺的作用；②對(duì)肛緣與內(nèi)口之間瘺管予以切開(kāi)，同時(shí)切除感染灶，徹底清創(chuàng)壞死組織，保持支瘺管內(nèi)肉芽組織新鮮，達(dá)到了充分引流的目的和作用，減少了術(shù)后復(fù)發(fā)；③對(duì)括約肌損傷輕，最大限度地保持了肛門(mén)括約肌的解剖學(xué)完整性，最大程度地保留了肛門(mén)功能；④無(wú)傳統(tǒng)掛線切割術(shù)后的疼痛，術(shù)后傷口滲出、發(fā)熱較傳統(tǒng)切割掛線療法少；⑤配合瘺管表面墊壓的方法，使組織間充分粘連，加速了曠置管腔的愈合時(shí)間。但治療過(guò)程中應(yīng)注意引流通暢，防止和避免假性愈合。竇道切開(kāi)曠置結(jié)合墊壓法治療高位復(fù)雜性肛瘺，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，患者痛苦小，恢復(fù)快，臨床效果滿意，術(shù)后肛門(mén)外觀及功能恢復(fù)滿意，是治療高位復(fù)雜性肛瘺的有效方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 徐靖，陳勝波，孫棟森，等.高位復(fù)雜肛瘺的治療[J].中國(guó)醫(yī)刊，2011，46(9)：31-35.

[2] 王猛，蔣進(jìn)廣，陳娟.低位切開(kāi)高位掛線治療復(fù)雜性肛瘺24例[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2011，17(6)：632-633.

[3] 雷超，王業(yè)皇.掛線療法對(duì)高位肛瘺的治療進(jìn)展[J].結(jié)直腸肛門(mén)外科，2011，17(2)：125-127.

[4] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994：133.

[5] Zhang JT，Zhou WL，Yuan CH，et al.New type of seton with irrigating tube for the treatment of high complex anal fistula：a simple and effective instrument[J].J Int Med Res，2011，39(6)：2414-2420.

[6] 施捷，金杰.開(kāi)窗對(duì)口引流術(shù)結(jié)合中藥治療高位復(fù)雜性肛瘺73例臨床觀察[J].河北中醫(yī)，2012，34(1)：63-65.

[7] 陳振康，季利江，翁立平.分段切開(kāi)、多重掛線術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(31)：3410-3411.