遠(yuǎn)庚彥 李其信 凌 勇

(廣東省深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院男科，廣東 深圳 518133)

泌尿系結(jié)石也稱尿路結(jié)石(簡(jiǎn)稱尿石癥)，是一種世界范圍的常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，在發(fā)達(dá)國(guó)家泌尿系結(jié)石的發(fā)病率為10%～12%[1]，且其復(fù)發(fā)率高。近年來，隨著體外震波碎石、輸尿管鏡腔內(nèi)碎石取石、經(jīng)皮腎鏡碎石取石等新技術(shù)的開展，90%以上的上尿路結(jié)石患者不需傳統(tǒng)的切開取石即可除去結(jié)石，但體外震波碎石法可能會(huì)造成腎損傷，而且碎石后的結(jié)石碎片和可能的感染給結(jié)石治療也會(huì)帶來一些嚴(yán)重問題[2]。因此，消除殘余結(jié)石和防止結(jié)石復(fù)發(fā)，仍是臨床治療泌尿系結(jié)石所面臨的兩大難題。只有很好地解決上述兩大難題，才能使患者達(dá)到終身預(yù)防的目的。我們采用四金湯加味配合耳穴壓豆治療和預(yù)防泌尿系結(jié)石50例，并與采用總攻療法治療50例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共收集2009—2010年我院泌尿、男科門診泌尿系結(jié)石患者100例，隨機(jī)分為2組。治療組50例，男45例，女5例；年齡18～65歲；病程1 d～3年；腎結(jié)石18例，輸尿管結(jié)石28例，膀胱結(jié)石4例。對(duì)照組50例，男43例，女7例；年齡19～67歲；病程2 d～3年；腎結(jié)石20例，輸尿管結(jié)石25例，膀胱結(jié)石5例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中醫(yī)石淋診斷標(biāo)準(zhǔn)。①腰部及腎區(qū)或下腹部疼痛不適，尿頻、尿急、尿痛，經(jīng)腎臟B超、X線或腎盂造影確診為尿路結(jié)石；②結(jié)石直徑<10 mm；③腎功能正常；④結(jié)石以下無尿路梗阻。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次發(fā)??；③單發(fā)結(jié)石。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在心、肺等嚴(yán)重疾病；②有明顯腎或輸尿管積水；③不能堅(jiān)持治療的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 采用四金湯加味配合耳穴壓豆治療。①四金湯加味。藥物組成：金錢草30 g，海金砂20 g，雞內(nèi)金20 g，郁金15 g，枳殼15 g，滑石15 g，石韋15 g，瞿麥15 g，王不留行15 g，川牛膝15 g，桃仁15 g，冬葵子15 g，茯苓15 g，黃芪30 g，白術(shù)15 g，炙甘草10 g。加減：腎結(jié)石加制附子10 g、肉桂5 g、巴戟天15 g、仙茅10 g；梗阻時(shí)間久者加三棱15 g、莪術(shù)15 g。每日1劑，共煎汁1 000 mL，分早晚2次服用；②耳穴壓豆。取穴：結(jié)石相應(yīng)部位(如腎結(jié)石取腎，輸尿管結(jié)石取輸尿管，膀胱結(jié)石取膀胱)、交感、神門、下焦配肝、神經(jīng)系統(tǒng)皮質(zhì)下，腎結(jié)石加腹外穴)，用王不留行貼壓各穴(把生王不留行粘在寬1 cm膠布上，然后粘貼在所選耳穴上)，各穴每日按壓5次，每次1 min，1周后換另外一側(cè)耳穴壓豆。③每次服用中藥30 min后再飲水500 mL；④飲水20 min后，腎結(jié)石患者輕輕叩擊腰部腎區(qū)15 min，腎下盞采取膝胸臥位，腎上盞采取坐位或直立位，腎中盞采取患側(cè)在上側(cè)臥位；其余部位尿路結(jié)石不用叩擊；⑤叩擊后，足跟著地跳躍30 min。以上5個(gè)步驟，每日2次，治療30 d。

1.3.2 對(duì)照組 采用總攻療法。①8：00飲水500 mL；②9：00速尿20 mg肌肉注射；③9：30 10%葡萄糖注射液250 mL快速靜脈滴注；④10：00 20%甘露醇250 mL快速靜脈滴注；⑤10：30 10%葡萄糖注射液500 mL靜脈滴注；⑥11：00 654-2注射液10 mg肌肉注射；⑦11：10腎結(jié)石患者輕輕叩擊腰部腎區(qū)15 min，具體體位同治療組；⑧11：30 足跟著地做跳躍運(yùn)動(dòng)30 min。以上8個(gè)步驟，每日2次，治療30 d。

1.3.3 2組預(yù)防治療及隨訪 30 d后如結(jié)石未排出，立即采用體外碎石，或各種腔鏡，或開放手術(shù)，排出或取出結(jié)石。結(jié)石排出或取出后治療組仍采用上述治療方法，每個(gè)月治療7 d，對(duì)照組采用多飲水，多運(yùn)動(dòng)，即每日維持尿量2 000 mL以上，每日足跟著地做跳躍運(yùn)動(dòng)30 min。2組均觀察2年，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]制訂。治愈：臨床癥狀、體征消失，結(jié)石完全排出，經(jīng)B超或腹部X線平片顯示結(jié)石影消失，無腎積水，尿常規(guī)正常；有效：臨床癥狀消失或好轉(zhuǎn)，B超或腹部X線平片顯示結(jié)石影下移>2 cm或結(jié)石影縮小或排出部分結(jié)石，尿常規(guī)可見少量紅、白細(xì)胞；無效：臨床癥狀無明顯好轉(zhuǎn)或加重，B 超或腹部X線平片顯示結(jié)石影無變化，無結(jié)石排出。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組療效比較見表1。

由表1可見，2組總有效率及復(fù)發(fā)率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，治療組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。

表1 2組療效比較 例

與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討 論

尿路結(jié)石的形成機(jī)制尚未完全清楚，有多種學(xué)說，腎鈣化斑、過飽和結(jié)晶、結(jié)石基質(zhì)、晶體抑制物質(zhì)、異質(zhì)促進(jìn)成核學(xué)說是結(jié)石形成的基本學(xué)說。尿路結(jié)石的人群分布與性別、年齡、種族、職業(yè)、地理環(huán)境和氣候、飲食成分和結(jié)構(gòu)、水分?jǐn)z入，以及遺傳性、代謝性疾病等有關(guān)，并且結(jié)石復(fù)發(fā)率高，因而合適的預(yù)防措施有重要意義[4]。近20余年，尿路結(jié)石的治療雖然發(fā)生了重大的變化，使得90%的尿路結(jié)石不再采用開放手術(shù)治療，減少了患者的痛苦和手術(shù)的創(chuàng)傷，但是這些治療方法因?yàn)閮r(jià)格較昂貴和醫(yī)療資源的分配不平衡，在貧窮的農(nóng)村及偏遠(yuǎn)的山區(qū)大多數(shù)患者不能得到快速合適的治療，而且這些新技術(shù)并沒有解決結(jié)石的復(fù)發(fā)問題[4]。

目前，泌尿系結(jié)石雖然在治療上取得了很大的進(jìn)展，但是在預(yù)防上還沒有重大突破，因此尋找預(yù)防結(jié)石形成或復(fù)發(fā)的有效藥物仍是醫(yī)務(wù)人員面臨的巨大困難和挑戰(zhàn)。中醫(yī)藥療法憑借無創(chuàng)傷性、副作用小、價(jià)格便宜、療效明顯等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為泌尿系結(jié)石患者的重要治療和預(yù)防手段。中醫(yī)中藥因?yàn)槠浜?jiǎn)、便、效、廉的優(yōu)勢(shì)，在治療較小的泌尿系結(jié)石中療效顯著，并且在泌尿系結(jié)石的預(yù)防中越來越受到全世界相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的重視。尋找更加有效的治療和預(yù)防尿路結(jié)石的中醫(yī)藥療法是我們的一項(xiàng)重要任務(wù)。

尿路結(jié)石屬中醫(yī)石淋、血淋、熱淋等范疇，《諸病源候論·淋病諸候》“石淋者，淋而出石也，腎主水，水結(jié)則為石，故腎客砂石。腎虛為熱所乘，熱則成淋，其病之狀，小便則莖里痛，尿不能卒出，痛引少腹，膀胱里急，砂石從便道出，甚者令悶”，“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”。從中可以看出其發(fā)病成因有內(nèi)因與外因2種。內(nèi)因指機(jī)體的正氣不足，即“腎虛”，特別是腎的氣化功能減退，對(duì)機(jī)體水液代謝不能發(fā)揮蒸騰氣化作用，有失主水之權(quán)，而導(dǎo)致體內(nèi)代謝廢物不能全部排出體外，以致積聚結(jié)石。外因主要有水質(zhì)與食物的因素，如飲食不節(jié)，嗜煙好酒，或嗜食肥甘，濕熱內(nèi)生，加上飲水量過少，運(yùn)動(dòng)量不及，某些藥物如磺胺類藥物結(jié)晶等，即“膀胱熱”，此為能否發(fā)病的條件。

國(guó)醫(yī)大師郭子光治療尿石癥主張按結(jié)石部位分陰陽(yáng)、腑氣結(jié)滯先通下、結(jié)石不動(dòng)當(dāng)化瘀。郭老認(rèn)為按照中醫(yī)“臟為陰，腑為陽(yáng)”的學(xué)說進(jìn)行辨治。結(jié)石在腎，在臟屬陰，是陰寒凝滯，水結(jié)而成；結(jié)石在輸尿管、膀胱，在腑屬陽(yáng)，為熱灼津液煎熬而成，因濕性重濁趨下，常與熱結(jié)，這種熱多為濕熱。故治療輸尿管、膀胱結(jié)石概從清熱利濕、通淋論治，腎結(jié)石應(yīng)當(dāng)溫陽(yáng)與清利兼施。另外，要注意大便通暢，因?yàn)榱酝橛?，通大便使腑氣暢通可以通利小便有助結(jié)石的排出。另外，郭老認(rèn)為結(jié)石滯久不動(dòng)或引起梗阻、積水等是氣滯血瘀所致，治療上強(qiáng)調(diào)活血化瘀一法。臨床觀察證明，活血化瘀藥對(duì)結(jié)石所致的局部水腫、炎癥、粘連有抑制和裂解作用，并能增強(qiáng)輸尿管的蠕動(dòng)，有利于結(jié)石的裂解和排出[5]。

本研究即是根據(jù)郭老治療尿石癥的經(jīng)驗(yàn)方—四金湯加味進(jìn)行治療和預(yù)防。方中金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、郁金利水通淋、行氣活血、溶石排石為君藥；滑石、石韋、瞿麥、茯苓利尿通竅、化石排石，枳殼、王不留行、川牛膝、桃仁、冬葵子行氣活血、潤(rùn)腸通便共為臣藥；黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，既可防止前藥傷氣損脾，還可推動(dòng)結(jié)石以利排出共為佐藥；炙甘草緩急止痛、健脾養(yǎng)胃、調(diào)和諸藥為佐使藥。腎結(jié)石加制附子、肉桂、巴戟天、仙茅補(bǔ)腎助陽(yáng)，加強(qiáng)腎的蒸騰氣化功能，避免水濕停留形成結(jié)石；梗阻時(shí)間久者加三棱、莪術(shù)加強(qiáng)行氣活血的作用，促進(jìn)結(jié)石的排出[6]。

耳穴貼壓有針刺加電針相似的效果，并且更加方便，治療作用更持久。其具體機(jī)制為交感穴可緩解內(nèi)臟平滑肌痙攣，神門有鎮(zhèn)靜作用，神經(jīng)系統(tǒng)皮質(zhì)下可解除因絞痛所致神經(jīng)緊張狀態(tài)、泌尿系結(jié)石引起的痙攣，有利于結(jié)石的排出。肝經(jīng)行于少腹、繞陰器，取肝穴可疏通經(jīng)脈、調(diào)和氣血及臟腑功能。而相應(yīng)部位、下焦、腹外穴均是不同部位結(jié)石在耳穴的反應(yīng)部位，取此類穴位可以解痙止痛，促進(jìn)結(jié)石排出[6]。

本臨床觀察顯示，中藥內(nèi)服配合耳穴貼壓無論在泌尿系結(jié)石的治療還是預(yù)防中，都具有重要的作用，值得進(jìn)一步研究和臨床推廣。而中醫(yī)中藥在泌尿系結(jié)石的防治尤其是預(yù)防方面必將發(fā)揮越來越關(guān)鍵的作用。

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