宗世琴 賈媛媛 周雪麗 徐文菁

(湖北省武漢市第一醫(yī)院皮膚科，湖北 武漢 430022)

紅皮病一種少見而嚴(yán)重的皮膚病又稱剝脫性皮炎，其特點(diǎn)是全身或大面積皮膚有彌漫性紅斑腫脹及脫屑[1]。紅皮病合并全身炎癥反應(yīng)綜合征及淋巴結(jié)核者臨床更為少見，救治極為困難。2012-01-12，我們收治了1例紅皮病合并全身炎癥反應(yīng)綜合征及淋巴結(jié)核的患者，該患者病情危重，經(jīng)全面綜合的治療及細(xì)致周到的護(hù)理最終好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將相關(guān)病情資料及護(hù)理治療體會(huì)介紹如下。

1 病例摘要

1.1 一般資料 段某，男，18歲，2012-01-12住院。全身起疹疼痛伴發(fā)熱2個(gè)月余。曾先后就診于4家醫(yī)院分別診斷為“病毒疹，股癬”、“傳染性單核細(xì)胞增多癥？藥疹伴嗜酸細(xì)胞增多和系統(tǒng)癥狀綜合征？”、“淋巴結(jié)核，紅皮病(剝脫性皮炎)并眼結(jié)膜炎、口腔炎、陰囊炎，敗血癥，中毒性肝炎”及“藥物性肝炎，淋巴結(jié)核？剝脫性皮炎”，采取相關(guān)治療后療效欠佳，仍伴有表皮剝脫、皮疹處疼痛、腹股溝淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱等癥狀。體溫：37.7℃，心率：76次/min，呼吸：19次/min，血壓：17.3/10.6 kPa(130/80 mmHg)。全身皮膚可見彌漫性黯紅斑，部分皮損糜爛，其上淡黃色分泌物，皮膚浸潤、肥厚，伴大量細(xì)小糠秕狀或小片葉狀脫屑、皸裂，唇紅，陰囊、包皮黏膜紅腫糜爛，部分有膿性分泌物，骶尾部見一約3 cm×3 cm大小形狀不規(guī)則淺潰瘍，鎖骨下中心靜脈置管院外帶入。入院后血液生化檢驗(yàn)：總蛋白(TP)58.6 g/L，白蛋白(Alb)26.0 g/L，白球蛋白比(A/G)0.8，血肌酐(Cr)42 μmol/L，鉀(K)3.4 mmol/L，鈉(Na)132 mmol/L，血鈣(Ca)1.81 mmol/L，乳酸脫氫酶(LDH)727 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)：58 IU/L，膽堿酯(ChE)236 IU/L。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)：10.53×109/L，紅細(xì)胞比容(HCT)0.372。胸部CT平掃：雙側(cè)腋窩示增大淋巴結(jié)，脾臟增大，淋巴結(jié)核。入院診斷：紅皮病，全身炎癥反應(yīng)綜合征，淋巴結(jié)核。2012-01-13查血液培養(yǎng)+藥敏(需氧)：溶血葡萄球菌；血液培養(yǎng)+藥敏(厭氧)：陰溝腸桿菌陰溝亞種。2012-01-17血液培養(yǎng)(需氧)+藥敏回報(bào)：鮑曼不動(dòng)桿菌，除米諾環(huán)素外，余均耐藥。

1.2 治療方法

1.2.1 病情監(jiān)測 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察患者心率、呼吸、血壓及血氧飽和度，每30 min記錄1 次；觀察患者24 h液體出入量，并準(zhǔn)確記錄；觀察患者神志，患者因皮膚炎癥腋溫較口溫、肛溫高，故持續(xù)監(jiān)測口溫。

1.2.2 藥物治療 遵醫(yī)囑給予糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及抗生素治療，并予以抗結(jié)核、抗過敏、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等對(duì)癥支持治療。合理安排液體輸入順序，嚴(yán)格按時(shí)間給藥，定時(shí)定點(diǎn)保證液體及時(shí)準(zhǔn)確輸入，并嚴(yán)密觀察藥物反應(yīng)及效果。

1.2.3 生活起居護(hù)理 置患者于單人房間，專人護(hù)理，物品專用，每日通風(fēng)2次，紫外線消毒2次，每次30 min，限制家屬探視及陪伴。每日更換消毒床單，用消毒床刷隨時(shí)清掃脫落痂皮，保持床單位平整、清潔、干燥，無碎屑，每日更換衣物。

1.2.4 管道護(hù)理 因患者全身出現(xiàn)彌漫性紅斑、糜爛，鎖骨下深靜脈雙腔置管的消毒固定尤為重要。用安爾碘皮膚消毒劑清洗穿刺處，并每日更換1次傷口敷料，每周更換1次可來福正壓輸液接頭，翻身時(shí)注意防止導(dǎo)管脫落。

1.2.5 皮膚護(hù)理

1.2.5.1 全身皮膚清洗 將高錳酸鉀與38 ℃左右的熱水配成1∶8 000濃度，讓患者進(jìn)行缸浴或使用洗浴床。重點(diǎn)清洗頸部、腋窩、腹股溝等部位，洗浴中保護(hù)導(dǎo)管。

1.2.5.2 口腔皮膚護(hù)理 口腔護(hù)理每日2次，及時(shí)清除口腔內(nèi)脫落的黏膜及腐敗物質(zhì)。進(jìn)食前后碳酸氫鈉溶液漱口，漱口后采用院內(nèi)制劑金霉素甘油(湖北省武漢市第一醫(yī)院藥劑科，鄂藥制字H20111942，)涂抹創(chuàng)面，涂藥后禁食10～15 min，以達(dá)到消炎、消腫、止痛、促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面愈合的作用?？诖街車媒鹈顾馗视屯磕?，鼓勵(lì)患者經(jīng)常做張口動(dòng)作，保持下頜關(guān)節(jié)功能。

1.2.5.3 會(huì)陰皮膚護(hù)理 采用1∶8 000高錳酸鉀溶液清洗后，陰囊、包皮處用院內(nèi)制劑紫草油搽劑(武漢市第一醫(yī)院藥劑科，鄂藥制字Z20111997)紗布隔開，持續(xù)濕敷。大小便后及時(shí)清洗干凈尿糞殘余。

1.2.5.4 皮膚換藥護(hù)理 骶尾部淺潰瘍面用自制復(fù)方黃連膏(藥物組成：黃連、黃柏、當(dāng)歸等)換藥，每日1次。身體其它部位涂紫草油搽劑，然后穿紗布衣，紗布衣上面涂擦紫草油，每日5～8次，避免皮膚干燥。腋窩處用紫草油紗布隔開。次日清理紗布衣時(shí)，不可強(qiáng)拉，待其進(jìn)入高錳酸鉀溶液浴缸浸泡后讓其自然脫落。

1.2.6 心理護(hù)理 患者病程長，輾轉(zhuǎn)多處治療效果差，長期臥床不起，疼痛難耐，患者及家屬容易產(chǎn)生焦慮心理反應(yīng)。因此，采用多種方式向患者及家屬講解疾病的發(fā)病機(jī)制及相應(yīng)的治療方案，耐心細(xì)致地解釋患者及家屬提出的疑問，消除顧慮，采取音樂療法及提供有效的家庭支持，營造良好的治療氛圍，排除患者心理障礙，增強(qiáng)治療信心。

2 結(jié) 果

入院后經(jīng)一系列精心護(hù)理及治療，患者病情逐步穩(wěn)定并好轉(zhuǎn)，皮膚黏膜愈合，紅斑消退，無發(fā)熱癥狀，于2012-01-24病情完全好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后出院，帶本治療方案回當(dāng)?shù)乩^續(xù)治療。

3 討 論

本病例是“三分治療，七分護(hù)理”的典型體現(xiàn)?；颊卟∏榧敝兀苌硌装Y皮損明顯，在護(hù)理中，其口腔黏膜、腋窩及外陰護(hù)理顯得尤為重要?；颊咂p面積大，皮膚換藥中手法要輕，必要時(shí)局部噴灑表面麻醉劑減輕疼痛。同時(shí)做好防護(hù)處理，防治交叉感染，加強(qiáng)用藥指導(dǎo)，告知患者及家屬激素與免疫抑制劑的使用應(yīng)當(dāng)嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范，不可隨意增減停用。因此，只有把握好護(hù)理治療中的每一個(gè)環(huán)節(jié)，才能最大限度的促進(jìn)患者病情恢復(fù)。

[1] 趙辨.中國臨床皮膚病學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2010：1003.