李文安，張紅，李儒正，吳朝光，洪萍

(海南省人民醫(yī)院心臟外科，海南海口570311)

15例Ebstein畸形矯治術(shù)患者的術(shù)后監(jiān)護(hù)體會(huì)

李文安，張紅，李儒正，吳朝光，洪萍

(海南省人民醫(yī)院心臟外科，海南?？?70311)

目的總結(jié)Ebstein畸形患者行矯治術(shù)后的重癥監(jiān)護(hù)經(jīng)驗(yàn)。方法15例患者均在全麻低溫、體外循環(huán)下行Ebstein畸形矯治術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，尤其注意循環(huán)功能方面的監(jiān)護(hù)，如注意心律、心率、每小時(shí)入量、尿量、中心靜脈壓、動(dòng)脈血壓等監(jiān)測(cè)。結(jié)果15例患者均取得較滿(mǎn)意治療效果，僅1例患者術(shù)后出現(xiàn)心律失常，其余14例未發(fā)生并發(fā)癥，15例患者均順利出院。結(jié)論加強(qiáng)Ebstein畸形矯治術(shù)患者的術(shù)后監(jiān)護(hù)，尤其是循環(huán)功能的監(jiān)護(hù)，是提高圍手術(shù)期治療成功率的組成部分。

Ebstein畸形；循環(huán)功能；術(shù)后監(jiān)護(hù)

Ebstein畸形即三尖瓣下移畸形，是指部分或整個(gè)有效的三尖瓣環(huán)向下移至右心室，同時(shí)伴有三尖瓣膜的畸形和右心室結(jié)構(gòu)的改變。它是一種較為罕見(jiàn)的先天性心臟病，占先天性心臟病的0.5%～1%[1]。Ebstein畸形病理改變多樣，臨床分類(lèi)也多樣。針對(duì)不同的臨床分類(lèi)采取不同的手術(shù)治療方法[2]?，F(xiàn)將Ebstein畸形矯治術(shù)的術(shù)后監(jiān)護(hù)體會(huì)總結(jié)如下：

1 臨床資料

選擇2010年6月至2012年9月在我科住院的Ebstein畸形患者15例，男性7例，年齡20～45歲；女性8例，年齡15～55歲；15例患者按紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York HeartAssociation，NYHA)心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)6例。所有患者術(shù)前心臟彩超提示三尖瓣隔瓣和后瓣下移、三尖瓣重度返流、前瓣顯大瓣?duì)睢?5例患者均在低溫全麻體外循環(huán)下行矯治術(shù)，即三尖瓣成形+房化右室縱向折疊縫閉術(shù)。將下移的隔瓣和后瓣沿功能瓣環(huán)完整剔除，移至正常三尖瓣環(huán)處成形。若隔瓣、后瓣不夠大，可取自體心包擴(kuò)大隔瓣、后瓣。再行房化右室縱向折疊、縫閉。注水檢查三尖瓣的成形效果，直至成形后的瓣膜關(guān)閉良好為止。

2 結(jié)果

術(shù)后僅1例患者發(fā)生心律失常、室上性心動(dòng)過(guò)速，經(jīng)藥物治療后轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，其余14例恢復(fù)良好。15例患者均順利出院，復(fù)查心臟彩超示三尖瓣微量返流6例，輕度返流8例，重度返流1例(比較術(shù)前返流量減輕明顯)。

3 術(shù)后循環(huán)功能的監(jiān)護(hù)

3.1 心律Ebstein畸形患者發(fā)生心律失常一般由本身傳導(dǎo)系統(tǒng)異常和心房擴(kuò)張引發(fā)的[1，3]。這對(duì)于快速型心律失常的控制極為重要，若術(shù)前出現(xiàn)快速型心律失常，如室性早搏、室上性心動(dòng)過(guò)速等，可行電生理學(xué)檢查以明確診斷有無(wú)異常旁路。另外，三尖瓣隔瓣毗鄰房室結(jié)和左、右束支，術(shù)中易損傷房室結(jié)和左、右束支；復(fù)跳后若出現(xiàn)緩慢型心律失常，如房室傳導(dǎo)阻滯，予安裝臨時(shí)心臟起搏器治療。術(shù)后注意監(jiān)測(cè)，若出現(xiàn)心律失常應(yīng)及時(shí)處理；若出現(xiàn)室性早搏，予監(jiān)測(cè)血鉀濃度，及時(shí)補(bǔ)鉀，同時(shí)及時(shí)糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。15例患者術(shù)前均為竇性心律，無(wú)心律失常，故未行電生理檢查。術(shù)后僅1例患者出現(xiàn)心律失常，室上性心動(dòng)過(guò)速，經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)，恢復(fù)竇性心律。

3.2 心率15例患者均行房化右心室縱向折疊術(shù)，右心室容積減小[1，4]。術(shù)后宜維持心率在90次/min以上，以減少舒張期右心室充盈容量，從而減輕右心室負(fù)荷，有利于右心功能的改善。同時(shí)可以增加心臟每分鐘輸出量。術(shù)中安裝了臨時(shí)心臟起搏器者，調(diào)整起搏頻率不低于90次/min；未安裝臨時(shí)心臟起搏器者，若心率慢于90次/min，用多巴酚丁胺或異丙腎上腺素泵注以提高心率達(dá)到所需心率范圍。

3.3 每小時(shí)入量15例患者術(shù)后右心室容積均減少，術(shù)后控制每小時(shí)入量＜2 ml/(kg·h)，這樣能減輕右心室前負(fù)荷，有利于右心功能改善。

3.4 尿量15例患者術(shù)后右心室容積均減少；同時(shí)，經(jīng)體外循環(huán)后血液稀釋?zhuān)市g(shù)后加強(qiáng)利尿，以減輕心臟負(fù)荷。在有效血容量充足的條件下，保持平均尿量在2 ml/(kg·h)以上。

3.5 血壓及中心靜脈壓應(yīng)用擴(kuò)血管藥物，如硝酸甘油、硝普鈉等，以擴(kuò)張血管。擴(kuò)血管藥物擴(kuò)張靜脈血管和肺動(dòng)脈，能有助于維持中心靜脈壓(Central venous pressure，CVP)在9～12 cmH2O(1 cmH2O= 0.098 kPa)的理想范圍；擴(kuò)張動(dòng)脈血管，能降低血壓，控制患者收縮壓在120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，舒張壓在70 mmHg以下的理想范圍，這樣有利于左、右心室功能改善。

需要指出的是，Ebstein畸形矯治術(shù)后循環(huán)功能監(jiān)護(hù)是綜合性的，也就是說(shuō)以上五點(diǎn)宜同時(shí)兼顧。

[1]譚林.Ebstein畸形的外科治療進(jìn)展[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2010,17(4):326-329.

[2]Sha JM,Yan ZY,Zhu ZY,et al.Early and midterm results of repair of Ebstein's anomaly with autologous pericardium[J].Thorac Cardiovasc Surg,2011,59(5):287-292.

[3]Zhang G,Ni Y,Feng Q.Ebstein's anomaly with refractory atrial tachycardia[J].Acta Cardiology,2011,66(4):543-545.

[4]Sirivella S,Gielchinsky I.Surgery of the Ebstein's anomaly:early and late outcomes[J].Journal Cardiology Surgery,2011,26(2): 227-233.

Postoperative intensive care of 15 patients with Ebstein's anmomaly.

LI Wen-an,ZHANG Hong,LI Ru-zheng,WU Chao-guang,HONG Ping.Department of Cardiac Surgery,Hainan Provincial People's Hospital,Haikou 570311, Hainan,CHINA

ObjectiveTo summarize the experiences about the postoperative intensive care to fifteen patients with Ebstein's anomaly who underwent radical cure operation.MethodsFifteen patients with Ebstein's anomaly underwent radical cure operation in the condition of hypothermia,general anesthesia and extracorporeal circulation. Intensive care was provided to the patients after the operation,especially in circulation function such as rhythm,heart rate,fluid intake per hour,urine output,central venous pressure and blood pressure.ResultsAll the patients achieved satisfactory effects,of which only one suffered arrhythmia after operation.The fifteen patients all discharged from hospital successfully.ConclusionPostoperative intensive care to the patients with Ebstein's anomaly(especially in the circulation function)played an important role in improving the success rate of perioperative treatment.

Ebstein's anomaly;Circulation function;Postoperative intensivecare

R542.5+3

A

1003—6350（2013）09—1373—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.09.0578

2012-12-10)

李文安。E-mail：liwenan22@163.com