劉運(yùn)平

(濮陽市華龍區(qū)人民醫(yī)院普外科 河南濮陽 457001)

近年來，在外科急腹癥中，胃、十二指腸穿孔的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，發(fā)病年齡漸趨高齡化，發(fā)病率雖然排在急性腸梗阻、急性闌尾炎、急性胰腺炎之后，但病死率卻僅次于腹主動(dòng)脈瘤破裂而位居第二［1］。濮陽市華龍區(qū)人民醫(yī)院2004年1月至2012年10月經(jīng)外科手術(shù)治療24例60歲以上胃、十二指腸穿孔患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例為濮陽市華龍區(qū)人民醫(yī)院2004年1月至2012年10月收治的患者，男17例，女7例，年齡60～85歲，平均67歲。胃穿孔6例，其中胃癌穿孔2例，十二指腸穿孔18例。

1.2 癥狀體征 所有病例均有上腹部疼痛、壓痛，腹肌緊張及腸鳴音減弱或消失。惡心、嘔吐4例;水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂6例;低血壓2例;發(fā)熱2例;血WBC＞10.0×109/L 10例。發(fā)病后12 h內(nèi)入院14例，最長(zhǎng)1例發(fā)病后5 d才到醫(yī)院診治。腹腔積液最少150 ml，最多達(dá)1 000 ml。

1.3 并存病 主要并存病為高血壓病4例，冠心病6例，慢性支氣管炎、肺氣腫8例，糖尿病2例，慢性肝病1例，腎功能不全1例。其中3例伴2種以上其他疾病。

1.4 診斷 24例老年患者均出現(xiàn)上腹部不同程度的疼痛，腹脹，5例發(fā)病前服用非甾體類抗炎藥，2例服用腸溶阿司匹林，17例無“板狀腹”表現(xiàn)。超聲提示腹腔積液14例。腹部CT檢查6例均發(fā)現(xiàn)腹腔積氣、積液，19例腹腔穿刺陽性。22例胸腹部X線平片見膈下游離氣體。腹腔穿刺和腹部透視是確診穿孔的重要輔助檢查，CT檢查游離氣體更為常見并且是穿孔的最敏感檢查方法［2］，且2例胃癌穿孔患者因此確診。術(shù)前誤診闌尾炎穿孔1例，急性胰腺炎1例。

1.5 治療方法 24例老年胃十二指腸穿孔患者均行外科手術(shù)治療。行單純穿孔修補(bǔ)術(shù)18例，胃大部切除術(shù)6例(其中畢Ⅰ式2例，畢Ⅱ式4例)。胃癌穿孔2例均行胃大部切除術(shù)。穿孔直徑在0.5 cm以下者6例，0.5～1.0 cm者13例，1.0 cm以上者5例。本組患者術(shù)后均行腹腔引流3～7 d，持續(xù)胃腸減壓;合理應(yīng)用抗生素及質(zhì)子泵抑制劑;維持水電解質(zhì)酸堿平衡;加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng);積極治療并存病等。

2 結(jié)果

本組24例患者治愈22例(91.7%)，死亡2例 (8.3%)。手術(shù)前有并存病者，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于無并存病者。術(shù)前有并存病者18例(75%)。術(shù)后7例出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，占手術(shù)病人的29.2%，其中肺部感染2例，腹腔感染1例，膈下感染1例，切口裂開1例。圍術(shù)期死亡2例，1例死于中毒性休克，1例死于呼吸衰竭。

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn) 老年人胃、十二指腸穿孔患者多有較長(zhǎng)的潰瘍病史，易造成營(yíng)養(yǎng)不良及貧血。因潰瘍反復(fù)發(fā)作，病變組織黏膜反復(fù)修復(fù)與增生，老年人的穿孔直徑往往在0.5 cm以上，穿孔發(fā)生后易引起水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。由于老年人機(jī)體反應(yīng)能力差，缺乏特征性的突發(fā)性上腹痛或“板狀腹”體征，表現(xiàn)出的臨床癥狀體征與病情不一致，不能真實(shí)反應(yīng)疾病的嚴(yán)重程度，極易被并存病的癥狀所混淆而出現(xiàn)誤診或延遲確診，致使患者不能得到及時(shí)有效的治療。而隨著穿孔時(shí)間的延長(zhǎng)，器官功能紊亂、腹膜炎、腹腔膿腫、中毒性休克等并發(fā)癥也增多，其死亡率也相應(yīng)增加。在診斷過程中應(yīng)詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真體檢檢查，注意與闌尾炎穿孔、急性胰腺炎、急性膽囊炎等急腹癥相鑒別，避免誤診，做到早確診早治療。

3.2 治療方法的選擇 目前治療胃、十二指腸穿孔的方法主要有非手術(shù)保守治療和手術(shù)治療。因老年人穿孔直徑多較大，不易自行愈合，導(dǎo)致腹腔滲液多，污染重，易并發(fā)中毒性休克。早期手術(shù)能及時(shí)治療繼發(fā)性腹膜炎，有效預(yù)防休克的發(fā)生。所以，外科手術(shù)仍是治療老年人胃、十二指腸穿孔的首選方法。多采用單純穿孔修補(bǔ)術(shù)或胃大部切除術(shù)［3］，對(duì)癌性穿孔行胃大部切除術(shù)或胃癌根治術(shù)。在術(shù)式選擇上，因年老體弱，病情往往隱匿，穿孔時(shí)間長(zhǎng)，又合并多種慢性疾病，對(duì)手術(shù)耐受能力差，故多數(shù)患者采用單純穿孔修補(bǔ)的簡(jiǎn)單術(shù)式，創(chuàng)傷小，即縮短了手術(shù)時(shí)間，又安全有效。本組行單純穿孔修補(bǔ)術(shù)18例，術(shù)后輔以質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑)、H2受體拮抗劑、清除幽門螺桿菌等藥物治療，均獲滿意療效。

3.3 圍手術(shù)期處理 ①維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，建立靜脈通路，及時(shí)補(bǔ)充液體及電解質(zhì)，防止水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂引起的休克。②術(shù)中常規(guī)以大量生理鹽水沖洗腹腔，留置腹腔引流管，并保持其引流通暢，術(shù)后注意觀察引流物的性質(zhì)和量。早期采取半臥位，持續(xù)有效的胃腸減壓。③合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，嚴(yán)密觀察患者的體溫及血象變化，體溫及血象正常后停用抗生素，以免導(dǎo)致菌群失調(diào)引起不良后果。修補(bǔ)術(shù)后繼續(xù)給予質(zhì)子泵抑制劑促進(jìn)潰瘍愈合。④加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持治療。營(yíng)養(yǎng)不良及貧血不但影響傷口愈合，而且還影響患者的免疫功能，適當(dāng)?shù)妮斞蜖I(yíng)養(yǎng)支持可增加機(jī)體蛋白質(zhì)合成，提高機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)再生能力，利于傷口愈合。⑤積極治療并存病，術(shù)前對(duì)各系統(tǒng)的功能進(jìn)行全面仔細(xì)的檢查及臨床評(píng)估，使主要器官的功能控制在代償范圍內(nèi)。有吸煙習(xí)慣者勸其戒煙。將血壓、心電圖控制在正?；虼笾抡５姆秶鷥?nèi)，血糖控制在11.2 mmol/L以下。術(shù)中術(shù)后密切觀察生命體征變化，加強(qiáng)心、肺、肝腎功能監(jiān)護(hù)，可預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

老年人急性胃、十二指腸穿孔，一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)，年齡大、穿孔時(shí)間長(zhǎng)、病情嚴(yán)重不應(yīng)成為手術(shù)的禁忌證，應(yīng)采取聯(lián)合多學(xué)科治療，積極治療并存病，早期合理防治并發(fā)癥是降低病死率的關(guān)鍵。

［1］ 李榮，羅成華.老年人急腹癥的診斷與剖腹探查［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003，23(7):401.

［2］ 王德炳.克氏外科學(xué)［M］.第15版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000: 720-721.

［3］ 王斌，王安.老年人消化性潰瘍［J］.腹部外科，1999，12(3): 122-123.