張 亮，劉東海，羅 宏，諶啟輝，喬晨輝

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院心血管外科 河南鄭州 450052)

室間隔穿孔是急性心梗后少見的嚴重并發(fā)癥，在急性心梗病人中繼發(fā)室間隔穿孔的發(fā)病率大約為1%～2%［1］，從心梗發(fā)生到發(fā)生穿孔平均時間為2～4 d，最早可發(fā)生于心梗后幾小時，最遲見于心梗后2周［2，3］。但隨著積極的藥物治療、迅速有效的控制患者血壓和急診溶栓技術、介入治療技術的臨床應用，心梗后室間隔穿孔的總體發(fā)病率降低至0.24%［4］，但值得注意的是，在開展溶栓治療之后室間隔穿孔平均發(fā)生時間提前到心肌梗死后的1 d左右［5］。一旦發(fā)病，短時間內會導致心功能衰竭、心源性休克而致死，預后極差。及時閉合穿孔是改善這類患者預后的唯一有效方法。本文就近些年急性心梗后室間隔穿孔的治療方法及時機進行綜述。

1 自然病程

在保守治療的心梗后室間隔穿孔的病人中，將近24%的患者死于發(fā)病后的24 h內，46%死于1周內，67%～82%死于2月內，只有5%～7%的患者能夠存活超過 1 a［6］。據 Lemery 等［7］人報道，25 例心梗后室間隔穿孔病人經內科保守治療，其中19人在1月內死亡。有報道稱極少數的室間隔穿孔患者未經治療存活14 a［8］。一項多中心的研究跟蹤了55例由于心梗后室間隔穿孔伴發(fā)心源性休克的患者。其中24例患者行內科保守治療，剩下的31例患者構成了高危手術組。最終只有7例患者存活，其中6例為手術修復了缺損的病人［9］。由此看來，及時閉合穿孔的室間隔是治療該種疾病的最為直接和重要的手段［10，11］。

2 術前管理

室間隔穿孔的患者，血流動力學極不穩(wěn)定，嚴格的術前管理可以為后續(xù)治療創(chuàng)造良好地條件，術前管理的目標是:①減少全身血管阻力，繼而減少左向右分流;②維持心輸出量和血壓，確保周圍器官灌注;③保持或改善冠狀動脈血流量，保護殘余心肌，維持心功能。

最經濟有效的方法是主動脈內球囊反搏［12］，主動脈內球囊反搏可以減輕心臟負擔，降低心肌耗氧量，降低心臟后負荷，減少左向右分流，維持心肌及外周器官的灌注。一般的支持治療:藥物(血管擴張劑、利尿、減輕心臟后負荷、加強心肌收縮力等)、機械通氣(持續(xù)或雙相正壓通氣等)、心臟輔助裝置。血管擴張劑(硝普鈉或靜脈注射硝酸甘油)可以減少左向右分流與機械缺陷，從而增加心輸出量，但同時可誘發(fā)低血壓，當發(fā)生急性腎功能衰竭時為絕對禁忌證;而出現(xiàn)低血壓使用強心藥或收縮血管藥物維持血壓時會升高左心室壓，而增加左向右分流;兩者應適當結合應用［13］;機械通氣可以幫助維持患者血流動力學穩(wěn)定，保障患者外周各系統(tǒng)的氧供;而Fujimoto［14］等認為心臟輔助裝置可為心梗后室間隔穿孔患者復蘇及術后發(fā)生的心力衰竭提供強有力的循環(huán)支持，還可以降低死亡風險，減少低心排血量綜合征的發(fā)生，提高手術患者的生存率。

3 治療方法及相關問題

隨著醫(yī)療技術的發(fā)展及在先天性室間隔缺損治療過程中取得的經驗，治療方法除了經典的手術治療外又出現(xiàn)了經皮介入封堵治療和鑲嵌治療。各方法各有其優(yōu)缺點，為臨床治療提供了不同的選擇。

3.1 外科治療 手術治療具體措施應遵循以下8個基本原則:①盡快建立在心肌保護下的低溫心肺轉流;②手術入路盡量采用梗死心室心肌所在部位，減少對存活心肌的損傷;③術中需切除室間隔及室壁上所有壞死易碎的邊緣組織，以防止術后出血或發(fā)生殘余漏;④盡可能地保持心室原有構型，以利于維持心臟功能;⑤閉合穿孔應根據穿孔的大小、所處的位置(心尖部、間隔前壁或間隔后壁)采取不同的方法;⑥檢查左室乳突肌，有條件者均應同時修復關閉不全的二尖瓣或行二尖瓣置換術;⑦術中采取無張力縫合法，必要時使用修補材料，并在水腫嚴重的地方使用帶墊片的縫線，防止縫線切割組織。⑧冠狀動脈多支病變行冠狀動脈旁路移植術，合并室壁瘤者應同期行室壁瘤切除術［15］。只要堅持以上原則，具體的修補方式將由患者的具體病情來決定。

手術方法:①穿孔較小，穿孔周圍纖維組織較牢固，采用6×16雙頭針帶墊片間斷褥式縫合方法閉合室間隔穿孔。②穿孔較大，穿孔周圍纖維組織較牢固，采用滌綸片補片連續(xù)縫合的方法修補穿孔。③穿孔時間較近，穿孔周圍組織壞死水腫難以縫合，采用1塊大的滌綸片連續(xù)縫合的方法，將滌綸片縫于穿孔周圍正常心肌組織上，然后用6×16雙頭針帶墊片間斷褥式縫合加固1層，然后采用“三明治”方法閉合切口。但手術治療創(chuàng)傷大、時間長，對患者基本條件要求較高，其死亡率達20%～60%［16-19］

3.2 經皮介入治療 介入治療是一種微創(chuàng)手術，可以即刻完全封堵穿孔處，達到血流動態(tài)穩(wěn)定，即使室間隔穿孔不能完全被封閉，也可以立即減少左向右分流，提高心臟功能，為下一步手術治療做好準備［20］。

介入治療的一般方法:①行左心室造影見靠近心尖部室間隔穿孔呈膨出瘤樣突向右心室。②將右冠導管送入左心室，沿此導管送入超滑導絲通過室間隔破裂口達右心室，并將導絲置于左肺下動脈內。③穿刺右股靜脈，送入網套導管至肺動脈，抓取導絲至拉出體外，建立由股動脈－左心室－室間隔右心室－股靜脈的環(huán)行軌道。④送入封堵器，在經胸超聲心動圖證實封堵器位置后釋放封堵器。但仍有許多難題等待我們解決:①介入器械需要跨越室間隔穿孔，可能造成穿孔的撕裂，增大穿孔面積，甚至可能造成左心室的破裂。②心梗后室間隔穿孔的面積常較大且不規(guī)則，目前使用的封堵器尺寸不足以完全閉合穿孔。③穿孔位置的不同，也為介入治療增加了難度。

3.3 鑲嵌治療 為解決上訴兩種方法的不足，結合了手術治療與介入技術的優(yōu)勢的鑲嵌治療技術誕生了。最近Michael S.Lee［21］報道了手術直視下經右心房室間隔穿孔封堵器治療的成功案例，體外循環(huán)下經右房切開，直視引導下放入封堵器，相較手術治療而言縮短了手術時間、避免了心室切開，減輕了手術對心臟的影響，而與經皮介入封堵治療相比，明確了封堵器的放置，減少了封堵器脫落等并發(fā)癥，為我們治療心梗后室間隔穿孔提供了又一可行的前進方向。但相關技術及案例剛處于起步階段，仍需臨床數據支持。

4 治療時機

4.1 手術治療的時機 既往多認為等待穿孔邊緣纖維化，是確保封閉穿孔及改善預后的必要條件。所以室間隔穿孔的患者多經保守治療2～4周后才施行手術治療。隨著對梗死后室間隔穿孔的進一步認識，越來越多的人認為應早期嘗試手術治療。美國心臟病學院和美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)推薦急性心梗后室間隔穿孔的治療原則是:除非患者不愿接受手術治療或有手術禁忌，否則無論患者處于何種狀態(tài)，均應立即行手術治療［13］。Fukushima 等［22］報道 1988 至 2007 年68例急性心梗后室間隔穿孔手術患者，術后30 d病死率為35%，其中按ACC/AHA的急性心梗治療指南建議對58例行急診手術(診斷該病后48 h內)，30 d仍生存的患者5年生存率為88%，10年為73%，15年為51%。

4.2 介入治療的時機 據以往的報道，大多數室間隔穿孔患者行封堵器治療都是在穿孔的慢性或亞急性期，或者是為了治療經過手術治療患者的術后殘余分流。所以多建議封堵室間隔穿孔的手術擇期延后1～2周，待周圍組織形成瘢痕，使其能夠承受縫合和修補材料的力學作用。但2009歐洲心臟病學會指南則建議一旦確診室間隔穿孔應立即進行穿孔部位的封堵手術(可在主動脈內球囊反搏保護下)，且不論患者當前的血液動力學狀態(tài)，以避免進一步的血液動力學惡化［23］。最近據 Thiele H、C Kaulfersch 等［24］報道室間隔穿孔后急行封堵器介入治療也取得了一定的進展。平均治療時間為穿孔后1 d，最初手術成功率86%，30 d總體生存率35%，患者生存中位數730 d。為急性介入封堵治療室間隔穿孔提供了依據。

5 結語

心梗后室間隔穿孔是繼發(fā)于心梗后的一種高死亡率、高風險的急性并發(fā)癥，及時有效地閉合穿孔是治療這一災難性疾病的根本方法，我們可以通過手術治療、經皮介入治療或鑲嵌治療來實現(xiàn)這一目標，挽救患者生命。但尚無前瞻性的臨床試驗來比較各治療手段之間的優(yōu)劣，更沒有長期預后的橫向對比，具體閉合方案的選擇主要還是取決于主治醫(yī)師的技術水平及醫(yī)學認知。但總的來看盡早的閉合穿孔對患者收益最大。

［1］Shimamoto T，Marui A，Saji Y，et al.Infarction-exclusion technique with the on-pump beating heart approach for ventricular septal perforation［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2008，7(6):1207-1209.

［2］Gregoric I D，Bieniarz M C，Arora H，et al.Percutaneous ventricular assist device support in a patient with a postinfarction ventricular septal defect［J］.Tex Heart Inst J，2008，35(1):46-49.

［3］Martinez M W，Mookadam F，Sun Y，et al.Transcatheter closure of ischemic and post-traumatic ventricular septal ruptures［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2007，69(3):403-407.

［4］Yip H K，Wu C J，Chang H W，et al.Cardiac rupture complicating acute myocardial infarction in the direct percutaneous coronary intervention reperfusion era［J］.Chest，2003，124(2):565-571.

［5］Crenshaw B S，Granger C B，Birnbaum Y，et al.Risk factors，angiographic patterns，and outcomes in patients with ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction.GUSTO-I(Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary Arteries)Trial Investigators［J］.Circulation，2000，101(1):27-32.

［6］Gray R J，D Sethna，Matloff J M.The role of cardiac surgery in acute myocardial infarction.I.With mechanical complications［J］.Am Heart J，1983，106(4 Pt 1):723-728.

［7］Lemery R，Smith H C，Giuliani E R，et al.Prognosis in rupture of the ventricular septum after acute myocardial infarction and role of early surgical intervention［J］.Am J Cardiol，1992，70(2):147-151.

［8］Suetsugu T，Miyahara K，Amitani S，et al.Fourteen-year survival in a case of ventricular septal perforation after myocardial infarction［J］.Intern Med，2000，39(5):389-393.

［9］Menon V，Webb J G，Hillis L D，et al.Outcome and profile of ventricular septal rupture with cardiogenic shock after myocardial infarction:a report from the SHOCK Trial Registry［J］.Should we emergently revascularize Occluded Coronaries in cardiogenic shock J Am Coll Cardiol，2000，36(3 Suppl A):1110-1116.

［10］Coskun K O，Coskun S T，Popov A F，et al.Experiences with surgical treatment of ventricle septal defect as a post infarction complication［J］.J Cardiothorac Surg，2009，4:3.

［11］Poulsen S H，Praestholm M，Munk K，et al.Ventricular septal rupture complicating acute myocardial infarction:clinical characteristics and contemporary outcome［J］.Ann Thorac Surg，2008，85(5):1591-1596.

［12］Thiele H，Lauer B，Hambrecht R，et al.Short-and long-term hemodynamic effects of intra-aortic balloon support in ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction［J］.Am J Cardiol，2003，92(4):450-454.

［13］Antman E M，Anbe D T，Armstrong P W，et al.ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction;A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of patients with acute myocardial infarction) ［J］.J Am Coll Cardiol，2004，44(3):E1-E211.

［14］Fujimoto K，Kawahito K，Yamaguchi A，et al.Percutaneous extracorporeal life support for treatment of fatal mechanical complications associated with acute myocardial infarction［J］.Artif Organs，2001，25(12):1000-1003.

［15］Yokoyama Y，Satoh H，Nagashima M，et al.Surgical treatment for postinfarction ventricular septal perforation［J］.Kyobu Geka，2005，58(4):284-288.

［16］Papadopoulos N，Moritz A，Dzemali O，et al.Long-term results after surgical repair of postinfarction ventricular septal rupture by infarct exclusion technique［J］.Ann Thorac Surg，2009，87(5):1421-1425.

［17］Lundblad R，Abdelnoor M，Geiran O R，et al.Surgical repair of postinfarction ventricular septal rupture:risk factors of early and late death［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2009，137(4):862-868.

［18］Mehta R H，Grab J D，O’Brien S M，et al.Clinical characteristics and in-hospital outcomes of patients with cardiogenic shock undergoing coronary artery bypass surgery:insights from the Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Database［J］.Circulation，2008，117(7):876-885.

［19］Ozkara A，Cetin G，Mert M，et al.Postinfarction ventricular septal rupture:surgical intervention and risk factors influencing hospital mortality［J］.Acta Cardiol，2005，60(2):213-217.

［20］Maltais S，Ibrahim R，Basmadjian A J，et al.Postinfarction ventricular septal defects:towards a new treatment algorithm［J］.Ann Thorac Surg，2009，87(3):687-692.

［21］Lee M S，Kozitza R，Mudrick D，et al.Intraoperative device closure of postinfarction ventricular septal defects［J］.Ann Thorac Surg，2010，89(6):e48-50.

［22］Fukushima S，Tesar P J，Jalali H，et al.Determinants of in-hospital and long-term surgical outcomes after repair of postinfarction ventricular septal rupture［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2010，140(1):59-65.

［23］Cifarelli A，Musto C，Parma A，et al.Long-term outcome of transcatheter patent foramen ovale closure in patients with paradoxical embolism［J］.Int J Cardiol，2010，141(3):304-310.

［24］Thiele H，Kaulfersch C，Daehnert I，et al.Immediate primary transcatheter closure of postinfarction ventricular septal defects［J］.Eur Heart J，2009，30(1):81-88.