于 芳，關(guān)向東

(1.廣東藥學(xué)院 廣東廣州 510006;2.廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院 廣東廣州 510080)

1 GDM概述

1.1 發(fā)病率 據(jù)統(tǒng)計(jì)，GDM大約占糖尿病孕婦的80%～90%［1］。在世界范圍內(nèi)，GDM的發(fā)病率為2%～17.8%［2］，并且在一定的時(shí)期內(nèi)呈進(jìn)行性增高。GDM在不同的人群有著較大的差別，普通人群的發(fā)病率為2%～6%，高危人群則為10%～20%［3］。不同的種族和國家，GDM的發(fā)病率差別較大，在高加索白人中GDM的發(fā)病率為0.4%，黑人的發(fā)病率為1.5%，而亞洲女性的發(fā)病率則為3.5%～7.3%，美國土著人的發(fā)病率最高可達(dá)16%［4］。亞洲人GDM的發(fā)病率處于相對(duì)較高的水平，在我國約為10%以下［5］。

1.2 高危因素 GDM的發(fā)生與很多因素的影響有關(guān)，常見的高危因素有:妊娠年齡＞25歲、孕前肥胖、孕期體重增加過快、運(yùn)動(dòng)量少、高脂飲食、糖尿病家族史、吸煙、低出生體重、高出生體重、身材矮、多囊卵巢、低經(jīng)濟(jì)收入、孕前高鐵飲食等［6］。

1.3 對(duì)妊娠的影響 GDM若血糖控制不佳，對(duì)母兒的影響極大。資料顯示GDM對(duì)孕婦的影響:自然流產(chǎn)、妊娠合并高血壓、羊水過多、泌尿系感染、高剖宮產(chǎn)率、難產(chǎn)及產(chǎn)后出血、酮癥酸中毒、產(chǎn)后2型糖尿病高發(fā)病率等;對(duì)胎兒的影響:巨大兒、早產(chǎn)、畸形、產(chǎn)傷、肩難產(chǎn)等;對(duì)新生兒的影響:新生兒呼吸窘迫綜合癥、新生兒低血糖、新生兒肥厚性心肌病、高膽紅素血癥、紅細(xì)胞增多癥等［7］。

2 GDM的診斷

1979年GDM成為糖尿病單獨(dú)的一種類型，各國的診斷方法一直沒有統(tǒng)一。我國在之后的20年內(nèi)，常用的標(biāo)準(zhǔn)有世界衛(wèi)生組織(WHO)、國家糖尿病數(shù)據(jù)組(NDDG)、美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)的標(biāo)準(zhǔn)，但各種標(biāo)準(zhǔn)均具有一定的局限性。

2011年，我國根據(jù)國際妊娠合并糖尿病研究組織(IADPSG)的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，修改了妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并于2011年12月1日開始執(zhí)行新的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］。新的GDM的篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:① 篩查妊娠前糖尿病:第1次產(chǎn)前檢查，對(duì)妊娠前糖尿病進(jìn)行篩查，若空腹血漿葡萄糖(FPG)≥7.0 mmol/L或75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，餐后2 h血漿葡萄糖2 hPG≥11.1 mmol/L或隨機(jī)血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L，即可診斷糖尿病(孕前)。② GDM的診斷:在妊娠24～28周進(jìn)行 75 gOGTT試驗(yàn)，F(xiàn)PG≥5.1 mmol/L，1 hPG≥10.0 mmol/L，2 hPG≥8.5 mmol/L，即可診斷GDM。③GDM孕婦在產(chǎn)后6～12周進(jìn)行糖尿病篩查。④既往有GDM病史的需在產(chǎn)后終生進(jìn)行糖尿病或糖尿病前期的篩查，至少每隔3年進(jìn)行1次。

新的診斷標(biāo)準(zhǔn)與以往的診斷標(biāo)準(zhǔn)有很多不同。首先，新標(biāo)準(zhǔn)更注重GDM與孕前糖尿病的區(qū)分，在首次產(chǎn)前檢查時(shí)，即確定是否糖尿病合并妊娠;其次，新標(biāo)準(zhǔn)省去了50 gOGTT試驗(yàn)對(duì)GDM的篩查，直接診斷孕婦是否GDM;最后，新標(biāo)準(zhǔn)還增加了GDM的產(chǎn)后檢查，對(duì)產(chǎn)后糖尿病進(jìn)行定期篩查。目前，許多國家的臨床實(shí)驗(yàn)對(duì)IADPSG提出的GDM的新的診斷標(biāo)準(zhǔn)做出了評(píng)價(jià)，新的診斷標(biāo)準(zhǔn)被廣泛認(rèn)可，臨床工作者一致認(rèn)為新的標(biāo)準(zhǔn)有利于提高GDM的診斷率［9］。

此外，Agarwal［10］等人發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)PG 可以簡(jiǎn)化 OGTT檢查，降低OGTT的檢測(cè)人數(shù)，具體方法如下:① 若FPG ＜4.4 mmol/L，即可排除 GDM，不必做 OGTT 試驗(yàn);②若FPG＞5.1 mmol/L，即可診斷GDM，亦不必做OGTT試驗(yàn);③ 若 FPG 在(4.4～5.1)mmol/L，再做OGTT試驗(yàn)，對(duì)GDM做進(jìn)一步診斷。

3 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(MNT)

3.1 MNT重要性 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(MNT)是指依靠專業(yè)的營養(yǎng)師，通過營養(yǎng)診斷、治療、咨詢等服務(wù)，從而達(dá)到糖尿病管理的目的。早在1998年，加拿大糖尿病協(xié)會(huì)就提出，糖尿病保健可降低糖尿病并發(fā)癥的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，控制飲食可以提高糖尿病治療效果并節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用［11］。2009年，ADA推薦:所有的糖尿病或糖尿病前期者都應(yīng)該接受個(gè)人化的MNT治療，以達(dá)到糖尿病治療目標(biāo)。同時(shí)指出，MNT在預(yù)防糖尿病、管理糖尿病、預(yù)防和延緩糖尿病并發(fā)癥方面起著重要作用;MNT的引入不僅使糖尿病得到更好的管理，還可以減輕醫(yī)生的負(fù)擔(dān)［12］。

564 Effect of optimal timing of internal fixation on postoperative complications in multiple rib fracture patients

臨床研究證明，大多數(shù)GDM通過單純的MNT可以把血糖控制在正常范圍［13］，說明MNT用于GDM的治療效果較好。雖然已經(jīng)有人提出，部分口服降糖藥可以用于GDM的治療［14］，但是由于GDM處于非常特殊的時(shí)期，口服降糖藥的安全性尚不能完全證明，而MNT用于GDM的治療既安全又有效，應(yīng)該是GDM的首選治療方法。一些臨床實(shí)驗(yàn)證明，GDM的飲食干預(yù)應(yīng)盡早進(jìn)行，早期MNT干預(yù)GDM可以降低母兒的各種危險(xiǎn)［2］。

3.2 MNT的原則 鑒于GDM的特殊性，其MNT應(yīng)該滿足以下原則:①控制血糖在正常范圍;② 保持孕期正常的體重增長(zhǎng);③保證孕婦和胎兒的普通營養(yǎng)及特殊營養(yǎng)需要;④ 防止孕婦和胎兒的各種并發(fā)癥的發(fā)生［15］。

3.3 營養(yǎng)素需要量

3.3.1 總能量:在妊娠早期，胎兒生長(zhǎng)發(fā)育所需要的營養(yǎng)能量甚少，孕婦不需要增加能量攝入。國際上一致認(rèn)為孕前理想體重的孕婦，輕體力勞動(dòng)的能量需求為30～35 kcal/(kg·d);超重或肥胖孕婦應(yīng)適當(dāng)減少能量攝入，為25 kcal/(kg·d);低體重者可適當(dāng)增加能量的攝入，33～38 kcal/(kg·d)。至妊娠中晚期，胎兒生長(zhǎng)發(fā)育所需要的營養(yǎng)會(huì)增加，應(yīng)該適當(dāng)?shù)脑黾幽芰康臄z入。美國醫(yī)學(xué)研究所2009年建議，妊娠中晚期孕婦的能量需要量平均每日增加300 kcal，同時(shí)保證整個(gè)孕期體重增加11.5～16 kg，孕中晚期的每周體重增長(zhǎng)平均為0.42 kg［16］?？赡芘c種族的體質(zhì)差異有關(guān)，中國則建議妊娠中晚期孕婦的能量需求平均增加200 kcal/d［17］。GDM患者應(yīng)合理控制的能量攝入，攝入過多則血糖控制不理想，攝入過少則會(huì)導(dǎo)致低血糖、酮癥酸中毒等并發(fā)癥。

3.3.2 碳水化合物:碳水化合物ADA建議碳水化合物攝人量應(yīng)控制在總能量的50%～60%，并限定糖尿病患者每天攝入量不低于130 g［18］。中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南(2010)中指出，GDM每天應(yīng)至少保證攝入175 g碳水化合物。碳水化合物應(yīng)分布在小到中等分量的1日3餐主食及2～4次加餐或零食中。不建議妊娠期碳水化合物攝入過低或者過高，因?yàn)檫^低的碳水化合物攝入容易導(dǎo)致酮癥酸中毒，同時(shí)也會(huì)使其他的供能物質(zhì)比例增加，不利于GDM的控制;過高的碳水化合物也會(huì)使血糖控制不佳，并容易造成其他營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏。

3.3.3 蛋白質(zhì):蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)控制在總能量的15%～20%。我國營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦，在不同的妊娠時(shí)期，蛋白質(zhì)的需要量不同，在非孕時(shí)期，在妊娠早期、中期、晚期分別應(yīng)該增加5、15、20 g。但在實(shí)際生活中，人們總有“孕婦要多吃點(diǎn)好的”的思想，蛋白質(zhì)的攝入量會(huì)大大增加。研究表明，大于20%的蛋白質(zhì)攝入，不利于血糖的控制，而且還會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)［19］。其中優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)占一半以上，常見的優(yōu)質(zhì)蛋白有魚、瘦肉、牛奶、蛋類、豆類等。

3.3.4 脂肪:脂肪的攝入量應(yīng)為總能量的20%～30%。適當(dāng)?shù)母咧緮z入可以增加飽腹感，有利于血糖控制;有證據(jù)顯示，過高的脂肪攝入量可導(dǎo)致遠(yuǎn)期的心血管病發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)，因此脂肪攝入量不宜超過總能量 30%［20］。

正常人膳食中飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸的比例接近1∶1∶1即可。因飽和脂肪酸和反式脂肪酸可導(dǎo)致血低密度脂蛋白(LDL-C)升高，GDM患者應(yīng)適當(dāng)限制飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入。中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南(2010)建議，飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入量應(yīng)控制在總能量的7%以內(nèi)，多不飽和脂肪酸攝入量限制在總能量的10%以內(nèi)，單不飽和脂肪酸可以作為較好的膳食脂肪的主要來源，其攝入量應(yīng)為總能量的10%～20%，膳食膽固醇的攝入量應(yīng)限制在300 mg/d以內(nèi)。

多不飽和脂肪酸中的兩種必需脂肪酸有ω－3族的α－亞麻酸和ω－6族的亞油酸。增加ω－3的攝入量可以降低心血管疾病的發(fā)生率，ω－3的衍生物DHA有助于胎兒腦神經(jīng)的發(fā)育。膳食中亞麻酸的推薦攝入量為 1.0～2.0 g/d［21］;亞油酸的推薦攝入量為:10～12 g/d［22］。亞油酸和亞麻酸的最佳比例為4∶1，單不飽和脂肪酸有利于血糖、血脂的改善，應(yīng)適當(dāng)增加其攝入量，含單不飽和脂肪酸較多的油有橄欖油、茶油、花生油等［23］。

3.3.5 維生素和礦物質(zhì):孕期和妊娠早期應(yīng)補(bǔ)充葉酸，每日 0.4～1.0 mg［20］。根據(jù)國際推薦標(biāo)準(zhǔn)，維生素A1 000 μg/d，維生素 D15 μg/d［24］。其他維生素的需要量分別是:維生素 B11.5 mg/d，維生素 B21.7 mg/d，維生素 B61.9 mg/d，維生素 B12 2.6 mg/d，維生素C130 mg/d，泛酸 6.0 mg/d，生物素 30 μg/d，維生素E15 mg/d，維生素 K120 μg/d，膽堿 550 mg/d［16.17］。

參考國際推薦量，鈣日推薦量為1 200 mg，磷800 mg，鐵 30 mg，鋅 15 mg［24］。碘的推薦量已從 200 μg/d增加到 250 μg/d［25］;美國膳食指南(2010) 建議，鉀4 700 mg/d，鎂 400 mg/d，鈉 ＜2 300 mg/d，銅 900 μg/d，硒 55 μg/d。

3.3.6 膳食纖維:膳食纖維有助于維持腸道健康，預(yù)防疾病發(fā)生。進(jìn)食膳食纖維豐富的食物，有助于預(yù)防和治療肥胖、心血管疾病、糖尿病和某些癌癥。膳食纖維可以分為不溶性膳食纖維和可溶性膳食纖維，二者通過不同的原理降低血糖。普通人群推薦的膳食纖維每日攝入量為14 g/kcal［26］，GDM 患者的膳食纖維應(yīng)至少達(dá)到普通人群的攝入量，可增加到42 g/d［16］。

2007年，歐洲食品安全局把非消化性碳水化合物(非淀粉多糖、抗性淀粉、抗性低聚糖)也定義到膳食纖維的范疇。但是迄今美國和中國等許多國家的食品包裝上食物成分標(biāo)識(shí)中的膳食纖維值，仍然不包括低聚糖和抗性淀粉［27］。

3.3.7 植物化學(xué)物:植物化學(xué)物是指植物性食物代謝過程中產(chǎn)生的次級(jí)代謝產(chǎn)物，有些植物化學(xué)物可以控制疾病。認(rèn)為與糖尿病有關(guān)的植物化學(xué)物有植物甾醇或甾烷醇、肉堿、葉黃素、生物活性肽等。植物甾醇可以降低低密度脂蛋白，最佳需劑量為2 g/d［28］;肉堿參與脂肪代謝，是人體不可缺少的物質(zhì)之一，有助于降低體重;葉黃素可以提高視力、防治和延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變;生物活性肽可以提高機(jī)體抵抗力，并有降壓、降脂等作用。建議GDM膳食中適當(dāng)注意植物化學(xué)物的攝入。

3.4 膳食結(jié)構(gòu) 在眾多的膳食結(jié)構(gòu)中，有益于健康、較合理的膳食結(jié)構(gòu)有得舒膳食模式(Dietary Approaches to Stop Hypertension，DASH飲食模式)和地中海膳食模式。得舒膳食模式是指強(qiáng)調(diào)各種營養(yǎng)均衡的有利于血壓控制的一種膳食模式，也是目前被認(rèn)可的一種膳食結(jié)構(gòu)。地中海膳食模式是指地中海居民以單不飽和脂肪酸、新鮮水果、蔬菜、適量紅酒等為代表的膳食模式，強(qiáng)調(diào)單不飽和脂肪酸對(duì)心血管的保護(hù)作用。建議GDM患者采用得舒膳食模式，結(jié)合地中海膳食模式，合理地搭配食物，更好地控制血糖、血壓等各項(xiàng)指標(biāo)。

綜上所述，妊娠期糖尿病的發(fā)病率逐漸增高，診斷標(biāo)準(zhǔn)亦不斷推新，臨床工作應(yīng)該做到對(duì)GDM早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。為了更好地控制GDM的發(fā)生、發(fā)展，建議所有的GDM患者都能及早地接受個(gè)體化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，通過控制飲食來更好地控制GDM及其并發(fā)癥。

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