黃 霞

低血糖腦病是多種原因引起的血葡萄糖濃度過低，以腦功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，臨床常見，風(fēng)險(xiǎn)大，易誤診，如不及時(shí)確診和搶救，可導(dǎo)致嚴(yán)重不可逆的腦損害，需引起臨床醫(yī)生的高度重視。2009年5月～2012年10月我院共收治低血糖腦病患者50例，現(xiàn)作回顧性分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組50例患者中，男22例，女28例，發(fā)病年齡35～96歲，平均年齡70.5歲。有糖尿病史43例，均有使用口服降糖藥或胰島素史，無糖尿病史7例，基礎(chǔ)疾病包括高血壓、冠心病、腦梗塞、慢性阻塞性肺病、肝硬化、腎功能不全等。入院后首次測末梢血糖均＜2.8 mmol/L。

1.2 發(fā)病誘因 已診斷糖尿病患者中25例用降糖藥后未及時(shí)進(jìn)食，或因嘔瀉、進(jìn)食減少，未及時(shí)將藥物減量;9例自行將降糖藥加量;6例患者空腹血糖升高不明顯即使用磺脲類促泌劑;2例并發(fā)腎功能不全，1例酗酒。未診斷糖尿病的患者中，4例酗酒，1例肝硬化失代償期，2例原因不明。

1.3 臨床表現(xiàn) 本組50例患者中昏迷38例，神志模糊、煩躁不安8例，頭昏、反應(yīng)遲鈍4例，伴言語不清8例、四肢強(qiáng)直1例。其中20例昏迷患者之前曾發(fā)現(xiàn)有頭昏、出汗、胡言亂語、行為怪異等癥狀，均未引起家屬重視。

1.4 治療與轉(zhuǎn)歸 37例患者就診時(shí)即測末梢血糖＜2.8 mmol/L，立即予50%葡萄糖40～80 ml靜注，隨后予10%或5%葡萄糖靜滴維持，意識恢復(fù)者囑適當(dāng)進(jìn)食含碳水化合物的食物，動(dòng)態(tài)監(jiān)測末梢血糖，維持血糖水平10.0 mmol/L左右，昏迷時(shí)間較長患者給予腦保護(hù)治療。13例患者首診誤診為腦血管意外，收住神經(jīng)科或ICU后首次測血糖＜2.8 mmol/l，頭顱CT排除急性腦血管意外，糾正低血糖后癥狀緩解。本組50例患者中49例均恢復(fù)正常，1例患者因昏迷時(shí)間＞8 h，治療無效死亡。

2 討論

低血糖腦病是指各種原因引起的低血糖(血糖＜2.8 mmol/L)時(shí)，由于腦部葡萄糖儲(chǔ)量耗竭時(shí)引發(fā)的一系列神經(jīng)精神癥狀，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)不可逆性腦損害，若搶救不及時(shí)可導(dǎo)致患者死亡。腦組織所需的能量幾乎全部來自血糖，低血糖時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)每小時(shí)仍需要6 g左右的葡萄糖提供能量，而正常人腦組織儲(chǔ)存糖極少(約0.5 mg/g組織)，僅可維持?jǐn)?shù)分鐘腦功能的需要，一旦發(fā)生低血糖可迅速出現(xiàn)腦神經(jīng)細(xì)胞代謝障礙，自主神經(jīng)功能失調(diào)，繼發(fā)血管痙攣，導(dǎo)致彌漫性腦功能障礙，持續(xù)6 h以上可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元水腫、變性、壞死、彌漫性出血灶、節(jié)段性脫髓鞘、腦組織軟化等不可逆腦損害。低血糖早期主要累及皮質(zhì)及皮質(zhì)下中樞(包括基底節(jié)區(qū)、下丘腦、植物神經(jīng)中樞)，隨后累及間腦、中腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。臨床表現(xiàn)包括精神癥狀、意識模糊或嗜睡、認(rèn)知功能障礙、煩躁不安、強(qiáng)直性驚厥、失語、偏癱、暈厥、錐體束征陽性等，表現(xiàn)不一可能原因:(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位對低血糖所致代謝異常的敏感性不同;(2)各種病因引起低血糖程度、持續(xù)時(shí)間不同導(dǎo)致的中樞受抑制的程度不同;(3)個(gè)體反應(yīng)性和耐受性不同。若不能及時(shí)糾正低血糖，最終累及延髓則會(huì)出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，深昏迷，此時(shí)如不及時(shí)補(bǔ)糖治療，時(shí)間超過1～2 h則不能逆轉(zhuǎn)。

隨著生活水平的逐漸提高，糖尿病的發(fā)病率亦逐年升高，藥物相關(guān)性低血糖發(fā)生率也明顯增加，本文50例低血糖腦病患者中43例為藥物相關(guān)性低血糖，為低血糖癥的主要原因?；颊咂骄l(fā)病年齡70.5歲，提示老年人為嚴(yán)重低血糖癥的高危人群，可能有原因:(1)糖尿病多見于老年人，老年人認(rèn)知功能下降、記憶力減退，易重復(fù)用藥或用錯(cuò)劑量，部分老人獨(dú)居且自理能力較差，飲食容易不規(guī)律，發(fā)生低血糖后采取糾正低血糖措施的能力下降，不能及時(shí)就診。(2)隨年齡增加肝腎功能不同程度減退，肝臟糖原合成、分解減少、糖異生功能降低，腎功能減退使降糖藥清除減慢，藥物半衰期延長，尤其中長效降糖藥，易在體內(nèi)蓄積。(3)部分患者糖尿病病程較長，存在自主神經(jīng)病變，低血糖發(fā)生后交感神經(jīng)反應(yīng)遲鈍，易發(fā)生無感知低血糖腦病。(4)老年人生理功能減退，體內(nèi)胰島素抵抗激素如胰高血糖、腎上腺素、皮質(zhì)醇、生長激素分泌功能下降，尤以夜間下降明顯，而睡眠時(shí)對自主神經(jīng)癥狀反應(yīng)遲鈍，易發(fā)生昏迷[1]。(5)合并高血壓、冠心病、甲亢等疾病的患者，長期口服β受體阻滯劑，可降低交感活性，掩蓋低血糖的交感神經(jīng)癥狀，ACEI類藥物可使糖尿病患者對胰島素敏感性增加。(6)老年人糖尿病多合并血管病變，腦動(dòng)脈硬化、血管狹窄基礎(chǔ)上出現(xiàn)低血糖更易導(dǎo)致腦循環(huán)不暢、腦代謝障礙。(7)惡性腫瘤好發(fā)老年人，且糖尿病患者腫瘤發(fā)病率較正常人高，腫瘤組織代謝旺盛消耗糖過多，部分可分泌胰島素樣生長因子－2(IGF－2)，IGF－2與胰島素原同源，可激活胰島素受體，發(fā)揮內(nèi)源性胰島素樣效應(yīng)[2]，誘發(fā)生低血糖癥。

因此，我們要注意預(yù)防糖尿病患者，尤其老年患者低血糖發(fā)生，首先初診的高血糖患者應(yīng)嚴(yán)格按糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷，注意排除繼發(fā)性血糖升高，避免僅以一次血糖升高即予患者降糖藥治療，最好到?？圃\治;其次，初始治療藥物劑量不宜過大，老年人，尤其合并冠心病、高血壓、腦血管硬化等慢性器質(zhì)性疾病的患者，若需使用磺脲類首選短效制劑，合并肝腎功能不全者避免使用長效胰島素，有條件的患者可考慮使用腸促胰素類藥物;建議從小劑量起用，逐步控制血糖，控制目標(biāo)亦需個(gè)體化，有專家表示，老年糖尿病患者空腹血糖應(yīng)控制在7.0 ～8.0 mmol/L，餐后 2 h 在 7.8 ～11.1 mmol/L[3]，合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者控制可進(jìn)一步放寬，并注意非糖尿病藥物對血糖影響，如β受體阻滯劑、ACEI、加替沙星等。此外，定期隨訪，監(jiān)測血糖、肝腎功能，篩查并發(fā)癥、合并癥，依據(jù)病情及時(shí)調(diào)整方案。向糖尿病患者及其家屬強(qiáng)調(diào)低血糖危害，盡量避免糖尿病老人獨(dú)居，飲食需規(guī)律，定時(shí)定量，有嘔吐、腹瀉、食欲下降等情況及時(shí)就診，禁止酗酒，運(yùn)動(dòng)量適當(dāng)、避免空腹長時(shí)間運(yùn)動(dòng)，隨身攜帶含糖食物，反復(fù)強(qiáng)調(diào)降糖藥或胰島素使用方法及注意事項(xiàng)，建議有條件的患者使用便攜式血糖儀自我監(jiān)測，住院患者動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測有助于發(fā)現(xiàn)無癥狀低血糖。

低血糖腦病預(yù)后與低血糖原因、程度、時(shí)間和發(fā)展速度密切相關(guān)[4]，早期是可逆的，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并迅速恢復(fù)血糖水平后腦功能可基本恢復(fù)正常，但當(dāng)血糖≤1.7 mmol/L，持續(xù)時(shí)間大于6 h即可引起不可逆損害[5]，導(dǎo)致癡呆或死亡。因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，避免誤診尤其重要。本組有20例患者昏迷前曾發(fā)現(xiàn)有頭昏、出汗、胡言亂語、行為怪異等癥狀，但均未引起患者及家屬重視，最終導(dǎo)致昏迷。1例患者因就診時(shí)昏迷時(shí)間過長，治療無效死亡。培養(yǎng)糖尿病患者及家屬識別低血糖癥及院前自救的能力，可以減少院前嚴(yán)重低血糖昏迷發(fā)生。本組有13例患者首診誤診為腦血管意外，誤診率達(dá)26%，低血糖腦病與急性腦血管意外臨床表現(xiàn)相似，由于急診時(shí)間短，醫(yī)生只側(cè)重神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，未能詳細(xì)詢問病史及查體，未重視血糖監(jiān)測，容易誤診。故要提高急診醫(yī)護(hù)人員對低血糖腦病的認(rèn)識，對于急性不明原因的腦功能障礙，均應(yīng)急查末梢血糖，避免誤診，延誤治療。一旦確診低血糖腦病，立即給予補(bǔ)充葡萄糖及相應(yīng)對癥治療，神志轉(zhuǎn)清后仍需葡萄糖維持，并監(jiān)測血糖，反復(fù)難糾正的低血糖可加用氫化可的松100～200 mg靜滴，有條件者還可用胰高血糖素肌注或靜滴[6]，經(jīng)上述治療＞30 min神志仍不能恢復(fù)，提示腦損害嚴(yán)重，多伴有腦水腫，常需甘露醇聯(lián)合腦細(xì)胞保護(hù)劑治療，注意維持生命體征，排除其他原因?qū)е碌囊庾R障礙。

通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，低血糖腦病好發(fā)于既往有糖尿病史的老年人，近年來隨糖尿病發(fā)病率升高已成臨床常見急癥之一，規(guī)范合理的控制血糖可最大程度減少低血糖腦病發(fā)生。一旦發(fā)生后及早識別，抓住搶救時(shí)機(jī)是治療的關(guān)鍵，臨床醫(yī)生應(yīng)提高識別低血糖癥的能力，將末梢血糖監(jiān)測作為急救常規(guī)措施，避免低血糖引起不可逆的腦損害。

[1]羅國春，閻德文.糖尿病與無癥狀低血糖[J].國際內(nèi)分泌代謝雜志，2006，26(6):397-399.

[2]Groot JW，Rikhof B，van Doorn J，et al.Non-islet cell tumour-induced hypoglycaemia:a review of the literature including two new cases[J].Endocr Relat Cancer，2007，14(4):979-993.

[3]于明潔，劉 丹，徐 和，等.老年糖尿病并發(fā)低血糖12例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2005，5(11):2159.

[4]孫成梅，居克舉.影響低血糖腦病患者預(yù)后的相關(guān)因素分析[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2011，25(8):828-829.

[5]梁曉春.實(shí)用糖尿病手冊[M].長沙:中南大學(xué)出版社，2003:182-187.

[6]藍(lán)惠振，羅秋菊，藍(lán)林榮.老年糖尿病低血糖癥的護(hù)理干預(yù)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(10):101-102.