趙廣鋒，李鴻寶，楊東方

在腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)用于臨床的初期，急性膽囊炎曾被認(rèn)為是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的相對禁忌證，但隨著外科醫(yī)生技術(shù)的提高和腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，急性膽囊炎(伴或不伴膽囊結(jié)石)的手術(shù)指征已逐漸放寬。急性膽囊炎不再是LC的禁忌證，已在臨床廣泛開展［1-2］?，F(xiàn)對我院2010年1月～2012年11月36 例急性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討急性膽囊炎行LC 術(shù)的療效及可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本資料36 例為我院2010年1月～2012年11月收治的接受腹腔鏡手術(shù)治療的急性膽囊炎患者，其中男15 例，女21 例，最大年齡78 歲，最小年齡22 歲。從發(fā)病到入院時(shí)間為2～110 h，平均(32.4 ±22.3)h。所有患者均伴有右上腹部或劍突下疼痛及壓痛，murphy 征陽性，體溫37.2℃～39.2℃，平均(38.5 ±1.2)℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比率不同程度升高，B 超或CT 均提示膽囊不同程度腫大，合并膽囊結(jié)石，伴或不伴膽囊窩積液，膽囊壁增厚＞4 mm，膽總管未發(fā)現(xiàn)異常，雙邊征陽性。

1.2 手術(shù)方法 均采用全麻氣管插管，取仰臥位，頭高腳低15°，左側(cè)傾斜15°～20°，CO2氣腹壓力為12～15 mmHg，3 孔法實(shí)施手術(shù)。進(jìn)鏡后全面探查腹腔，了解手術(shù)難度，然后根據(jù)具體病情確定手術(shù)方式。進(jìn)一步探查膽囊區(qū)，主要是分開膽囊周圍粘連，暴露膽囊。膽囊炎急性發(fā)作患者常因膽囊腫大、壁厚、張力高，需穿刺吸液減壓。由膽囊底部開始游離，使用分離鉗(如膽囊三角水腫明顯，用吸引器刮吸法)仔細(xì)分離顯露膽囊三角，辨清三管關(guān)系，如膽囊管水腫增粗明顯，鈦夾無法夾住膽囊管，用粗絲線結(jié)扎。如膽囊三角區(qū)粘連水腫較重，解剖困難，采用逆行或順逆結(jié)合切除膽囊。必要時(shí)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)滲液或滲血較多予以放置腹腔引流管。

2 結(jié)果

本組36 例患者中，成功完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)35 例(97.2%)，中轉(zhuǎn)開腹1 例(2.8%)。手術(shù)時(shí)間35～135 min，平均50 min。36 例患者中，于入院72 h 內(nèi)手術(shù)26 例、入院1 周內(nèi)手術(shù)6 例、入院1 周以上手術(shù)4 例、有1 例因膽囊及三角區(qū)炎癥反應(yīng)嚴(yán)重、解剖關(guān)系不清而中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)開腹率為2.8%;手術(shù)時(shí)間最短35 min、最長135 min，平均住院時(shí)間8 d，所有患者無膽管損傷、膽漏、膽道狹窄、腹腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。另有2 例，因術(shù)中操作致膽囊內(nèi)小結(jié)石擠入膽總管，術(shù)后出現(xiàn)腹痛、黃疸，予以行ERCP 取石。

3 討論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 急性膽囊炎(伴或不伴膽囊結(jié)石)行LC 的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇取決于急性膽囊炎的病理變化過程。急性膽囊炎的早期(72 h 內(nèi))，僅表現(xiàn)為膽囊壁充血，黏膜水腫，上皮脫落，白細(xì)胞浸潤，膽囊與周圍組織無粘連或僅有疏松粘連，解剖關(guān)系清楚，易于手術(shù)操作。但隨著發(fā)病時(shí)間延長，尤其72 h 后，膽囊明顯腫大，表面可附有纖維素性膿性分泌物，炎癥波及膽囊各層，此時(shí)膽囊與周圍粘連嚴(yán)重，解剖關(guān)系不清，手術(shù)難度較大，出血亦多。因此，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及自身體會，總結(jié)以下幾點(diǎn):(1)我們認(rèn)為對于急性膽囊炎行LC 越早越好，目前已公認(rèn)為急性發(fā)作3 d 內(nèi)是手術(shù)的最佳時(shí)期［3］。(2)隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟與發(fā)展，病程超過72 h 的急性膽囊炎已不再是行LC 的禁忌癥。有學(xué)者認(rèn)為，病程大于72 h的急性膽囊炎患者，由手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者施術(shù)并不增加膽道損傷、出血、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生率。我院有病程超過1 周的病例成功施行了LC 術(shù)。但此時(shí)的病例選擇要根據(jù)患者的具體情況，對于特別是B 超檢查提示:膽囊體積明顯增大，壁厚超過0.8 cm，膽囊周圍積液，此時(shí)選擇LC 的成功性會大大降低。(3)對于病程超過2 周，患者若沒有彌漫性腹膜炎、高熱，即病情趨于穩(wěn)定的患者，我們建議應(yīng)予以保守治療，2～3個(gè)月后，膽囊壁水腫消退，變薄時(shí)，再行LC 術(shù)較為安全。

3.2 術(shù)中操作注意事項(xiàng) 急性膽囊炎(伴或不伴膽囊結(jié)石)行腹腔鏡手術(shù)屬復(fù)雜LC，除需具備一般膽石癥行LC 的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)外，必需由腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)更加豐富的上級醫(yī)師完成。術(shù)中需更加耐心細(xì)致的解剖，必要時(shí)果斷中轉(zhuǎn)開腹是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵［4］。(1)急性膽囊炎患者膽囊常常與周圍組織粘連，在分離周圍粘連時(shí)，先沿肝緣找出無腸管粘連區(qū)，以該部位鉤起少量粘連纖維帶電切，進(jìn)行“蟲蝕狀”緩慢分離［5］，分出部分膽囊壁后緊貼膽囊壁再分出全部膽囊及Calot 三角粘連。(2)急性膽囊炎行LC 的操作關(guān)鍵仍是對膽囊三角及膽囊床的處理，尤其是對膽囊三角的處理，是預(yù)防膽道損傷的關(guān)鍵。對于急性膽囊炎，膽囊常腫大，膽囊壁水腫，可先行膽囊穿刺減壓，以便抓鉗抓持膽囊。解剖Calot 三角時(shí)應(yīng)沿膽囊頸下面切開炎性漿膜層，用組織分離鉗鈍性分出膽囊壺腹與膽囊管交界部后再分出膽囊管。急性膽囊炎，由于炎癥、水腫、粘連等原因，完全弄清“三管一壺腹”的關(guān)系有時(shí)是不可能的，“一管征”是很好的解決方法［6］，緊貼壺腹解剖膽囊管，盡量掏空膽囊三角后再離斷膽囊管，可有效地避免膽道損傷。若Calot 三角前面難以辨認(rèn)膽囊壺腹及膽囊管時(shí)可先解剖膽囊底部，即逆行分離至膽囊壺腹部，再沿膽囊壺腹逆行分離，解剖出膽囊管［7］。如膽囊管水腫增粗明顯，鈦夾無法夾住膽囊管，用粗絲線結(jié)扎。本組病例中就有1 例使用了此方法。但應(yīng)注意掌握腔鏡下打結(jié)的技巧。另外分離膽囊管時(shí)，應(yīng)輕柔操作，在辨清膽囊管后，可預(yù)先在膽囊管遠(yuǎn)端上一枚鈦夾，以防膽囊內(nèi)小結(jié)石被擠入膽總管內(nèi)。本組有2 例因術(shù)中操作致結(jié)石擠入膽總管內(nèi)，術(shù)后出現(xiàn)腹痛、黃疸，行彩超及膽道磁共振水成像檢查提示膽總管內(nèi)小結(jié)石，予以行ERCP 取石。對于部分膽囊炎癥較重，尤其病程超過72 h 的患者，由于膽囊及其周圍組織水腫明顯，膽囊三角被大量炎性滲出物覆蓋，辨認(rèn)困難，此時(shí)可采用沖洗鈍性解剖法［8］解剖膽囊三角區(qū)，即使用沖洗吸引器對該區(qū)進(jìn)行鈍性推撥刮吸、沖洗再刮吸推撥等反復(fù)動作，分離漿膜、纖維脂肪組織，逐漸顯露膽囊頸、膽囊管。對于膽囊動脈的處理，不必強(qiáng)調(diào)膽囊動脈“骨骼化”，遇有通向膽囊的索狀物時(shí)，均應(yīng)想到膽囊動脈的可能，應(yīng)予以上夾后剪斷。對于膽囊床的處理，由于膽囊壁處于急性炎癥期，剝離膽囊床時(shí)可能難以找到層次，因此滲血較多，可采用吸引器邊吸引邊推撥膽囊床，然后用電凝棒電凝膽囊床止血，如無效果，可以使用明膠海綿壓迫止血，一般均可達(dá)到效果，如仍不行，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，縫合膽囊床止血。對于術(shù)中腹腔引流管的放置，我們認(rèn)為對于急性膽囊炎行LC 應(yīng)適當(dāng)放寬放置引流管的指征，以便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后膽漏、出血等并發(fā)癥，并可以有效引流局部滲液，減少術(shù)后膽囊窩積液、感染、右上腹疼痛、發(fā)熱等并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。

3.3 中轉(zhuǎn)開腹的意義 隨著微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開展及術(shù)者技術(shù)水平的提高，LC 具有患者創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后康復(fù)快、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療膽囊良性疾患的金標(biāo)準(zhǔn)。急性膽囊炎(伴或不伴膽囊結(jié)石)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)在我國基層醫(yī)院也已廣泛開展。但LC 必須以開腹手術(shù)為后盾，有一定的中轉(zhuǎn)開腹率是正常的。對于膽囊明顯壞疽穿孔或膽囊管無法分離，膽囊動脈出血無法控制等情況，切勿片面追求LC 的成功率而勉強(qiáng)鏡下操作，應(yīng)果斷及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，以免造成更大的損傷。根據(jù)術(shù)中具體情況及自己的實(shí)際水平，在發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥之前及時(shí)決定中轉(zhuǎn)開腹，可避免更嚴(yán)重的后果，無疑是一個(gè)優(yōu)秀的腹腔鏡外科醫(yī)生應(yīng)具備的基本素質(zhì)。面臨困難和危險(xiǎn)時(shí)為保證患者的安全，及時(shí)果斷中轉(zhuǎn)開腹是一個(gè)優(yōu)秀的腹腔鏡外科醫(yī)生成熟的標(biāo)志［9］。中轉(zhuǎn)開腹應(yīng)是低標(biāo)準(zhǔn)的，適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹是LC 變被動為主動的表現(xiàn)，而不是LC 的失敗，對于患者來說恰恰是一次治療的成功。

總之，術(shù)前充分評估患者的病史資料，準(zhǔn)確抓住手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)中耐心細(xì)致地解剖，掌握LC 的手術(shù)技巧，必要時(shí)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，急性膽囊炎(伴或不伴膽囊結(jié)石)行LC 在基層醫(yī)院也是安全、有效、可行的。

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