沙 梅

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，椎間盤鏡下髓核摘除的手術(shù)日益開展起來。其優(yōu)點具有手術(shù)創(chuàng)口小，組織損傷小，對脊柱穩(wěn)定性影響?。?］，術(shù)中出血少，神經(jīng)根松解徹底，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短，患者治療費用低等優(yōu)點。我院2008年6月以來共完成22 例［2］，取得良好效果，現(xiàn)將手術(shù)配合總結(jié)報告如下。

1 資料方法

1.1 一般資料 本組22 例患者，女8 例，男14 例，年齡28～61 歲，平均年齡44.5 歲，術(shù)前有明顯的癥狀與體征，其中L3～L4共4 例，L4～L5共10 例，L5～S1共8 例，均行椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。

1.2 手術(shù)方法 在氣管插管全身麻醉后，擺好俯臥位手術(shù)體位，常規(guī)消毒鋪巾，用C 臂X 線機定位，找到病變椎間隙，建立工作通道，在椎間盤鏡下剝離椎板間隙軟組織，擴大通道管空間，椎板開窗，暴露黃韌帶并咬除，剪斷硬膜外靜脈，帶鞘小尖刀切開纖維環(huán)，髓核突出，摘除突出髓核，留取標(biāo)本。髓核摘除后，檢查手術(shù)創(chuàng)面，確認(rèn)神經(jīng)根完全松解后，徹底止血，沖洗椎間隙，退出椎間盤鏡，清點縫針，線軸等，逐層縫合，放置引流片，覆蓋傷口。

2 護理配合

2.1 巡回護士配合

2.1.1 心理護理 腰椎間盤突出癥患者腰部及雙下肢疼痛，麻木較重，患者常擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后，出現(xiàn)悲觀、焦慮，恐懼等心理。巡回護士應(yīng)于手術(shù)前1日訪視病人，耐心細(xì)致地向患者及家屬介紹相關(guān)疾病的知識，治療方法和效果，闡明此類手術(shù)的優(yōu)點及成功病例，安慰鼓勵患者，建立良好的護患關(guān)系，消除其疑慮和恐懼心理，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 物品及環(huán)境準(zhǔn)備 術(shù)日晨將椎間盤鏡手術(shù)器械全套，包括冷光源導(dǎo)束，鏡頭含固定桿，鏡頭轉(zhuǎn)換器，帶鞘小尖刀，雙極電凝及導(dǎo)線，刮匙，帶針芯多套筒擴張管，剝離器，髓核鉗，帶拉鉤吸引器頭，帶刻度椎板咬骨鉗，固定系統(tǒng)一套(包括自由臂，自由臂固定桿，工作通道管)。以及俯臥位體位墊，吸引器等備好，調(diào)節(jié)好室溫，確保手術(shù)在安靜舒適的環(huán)境中進(jìn)行。

2.1.3 協(xié)助麻醉 微笑，熱情接待并耐心安慰患者，再次核對患者信息，選擇上肢建立良好的靜脈通路，協(xié)助麻醉師進(jìn)行全身麻醉。

2.1.4 安置體位 此手術(shù)為俯臥位，術(shù)中應(yīng)注意患者眼睛耳朵的保護，防止頭圈壓迫;加強氣管導(dǎo)管的管理，防止連接脫離及打折;使用體位墊時應(yīng)使胸腹部呈懸空狀，保持胸腹部呼吸運動不受限制，同時避免因壓迫下腔靜脈至回流不暢而引起低血壓，調(diào)整手術(shù)床使腰椎后凸于最佳位［3］，成弓形屈曲以利椎間隙暴露。雙上肢自然彎曲置于頭兩側(cè)，用約束帶固定，雙足部墊一大軟墊，使踝關(guān)節(jié)自然彎曲下垂，防止足背過伸，引起足背神經(jīng)拉傷;膝部皮膚較薄，雙膝下墊一軟墊，防止壓傷;女性患者注意乳房的保護，男性患者注意陰莖，陰囊的保護;靜脈通路應(yīng)妥善固定。

2.1.5 術(shù)中觀察 腰椎間盤鏡手術(shù)切口小，操作稍有不慎易造成神經(jīng)根損傷，腰肌血腫，血管損傷，椎間盤炎等并發(fā)癥［3］。術(shù)中巡回護士要嚴(yán)密觀察病情及手術(shù)進(jìn)程，確保呼吸和循環(huán)穩(wěn)定。根據(jù)手術(shù)需要及時補充術(shù)中用物，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征并認(rèn)真做好護理記錄，確保手術(shù)的順利完成。

2.1.6 術(shù)后護送 手術(shù)完畢后，巡回護士與麻醉師共同送患者回病房，與病房護士做好病情交接，向患者及家屬耐心交代麻醉和術(shù)后的注意事項。搬動患者時動作要協(xié)調(diào)一致，軀干平直，避免腰部旋轉(zhuǎn)。

2.2 器械護士配合(1)器械護士要熟悉手術(shù)步驟。(2)應(yīng)提前30 min 上臺，整理器械，分類放置，清點數(shù)目，檢查性能，連接好內(nèi)鏡系統(tǒng)備用。(3)常規(guī)消毒皮膚，協(xié)助醫(yī)生鋪單，術(shù)野貼手術(shù)貼膜。(4)協(xié)助醫(yī)生連接，調(diào)節(jié)好內(nèi)鏡系統(tǒng)。(5)在C 臂X 線機監(jiān)視下，在椎間盤間隙上方插入2.0 mm 克氏針，做好定位標(biāo)記。(6)遞11 號刀片在克氏針入口處做一長1.8 cm 平行中線切口。(7)X 線輔助下，將定位針從切口插入，直達(dá)病變部位的上一個椎板下緣，穿透腰背筋膜。(8)沿定位針插入1 號多套筒擴張管至椎板下緣置于骨膜平面，依次將2，3，4，5 號擴張管沿1 號插入至椎板。(9)建立工作通道管，在手術(shù)床導(dǎo)軌上固定好自由臂固定桿，再將自由臂與工作通道管連接，此時關(guān)閉無影燈，保證監(jiān)視器屏幕影像清晰。(10)放置椎間盤鏡，插入工作通道管并鎖定，固定自由臂。(11)遞髓核鉗剝離椎板間隙軟組織，擴大通道管操作空間，遞電凝止血。(12)椎板開窗，此時根據(jù)需要遞不同角度、大小的椎板咬骨鉗。(13)剝離切除黃韌帶時遞小彎刮匙，將黃韌帶打開，遞髓核鉗或槍狀咬骨鉗咬除黃韌帶。(14)剝離神經(jīng)根時根據(jù)術(shù)者需要遞不同神經(jīng)剝離子，此時可用帶有拉鉤型的吸引器頭，遞雙極電凝剪斷硬膜外靜脈。(15)遞長柄神經(jīng)拉鉤保護神經(jīng)根，遞帶鞘小尖刀切開纖維環(huán)，髓核突出，遞髓核鉗摘除突出髓核，留取標(biāo)本。整個過程中生理鹽水持續(xù)注入，液面達(dá)到目鏡以上。(16)髓核摘除后，檢查手術(shù)創(chuàng)面，確認(rèn)神經(jīng)根完全松解后，無出血，大量生理鹽水沖洗椎間隙。(17)退出椎間盤鏡，備2 塊明膠海綿，半塊對折好后遞予術(shù)者填塞。清點縫針，線軸等，4 號線逐層縫合，放置橡皮引流片，覆蓋傷口。

3 體會

腰椎間盤突出癥是指椎間盤發(fā)生退行性病變，使椎間盤的纖維環(huán)破裂，其髓核連同殘存的纖維環(huán)和覆蓋其上的后縱韌帶向椎管內(nèi)突出，刺激和壓迫鄰近的脊神經(jīng)根或脊髓所產(chǎn)生的一組癥狀［4］。主要表現(xiàn)為腰部疼痛，下肢放射痛，下肢麻木等。隨著現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展和患者要求的提高，椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)已成為臨床的主要發(fā)展和應(yīng)用方向［5］。手術(shù)的成功離不開醫(yī)護人員的密切配合，此類手術(shù)精度高，因此做為手術(shù)室護士應(yīng)具備嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，熟練的專業(yè)技能，熟悉手術(shù)步驟，熟練掌握椎間盤鏡器械安裝與使用，做到術(shù)中主動配合，準(zhǔn)確及時傳遞，以縮短手術(shù)時間。以及在術(shù)中密切的觀察，采取相應(yīng)的措施應(yīng)對術(shù)中可能出現(xiàn)或已出現(xiàn)的問題。(1)此類手術(shù)對視野要求高，必須確保清晰。因此，如何減少術(shù)中出血，是手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵:①在擺放體位時要防止腹腔內(nèi)大血管受壓出血，從而減少出血。腰部盡量弓形屈曲，不僅利于椎間隙充分暴露，亦可降低椎靜脈叢的壓力，減少術(shù)中出血［1］。②術(shù)中生理鹽水持續(xù)注入沖洗，有清潔鏡頭防霧止血的作用，應(yīng)準(zhǔn)備充足。③術(shù)中麻醉醫(yī)生采用控制性降壓，應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征。(2)椎間盤鏡術(shù)后椎間隙感染是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥［6］，一旦感染將導(dǎo)致手術(shù)失敗。嚴(yán)格無菌操作是防止術(shù)后感染的關(guān)鍵之一。術(shù)前一日手術(shù)器械應(yīng)嚴(yán)格分類消毒滅菌，手術(shù)室空氣嚴(yán)格消毒，術(shù)前30 min 靜脈預(yù)防性使用廣譜抗生素，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，控制參觀人數(shù)等，各環(huán)節(jié)加強控制，防止感染。(3)椎間盤鏡器械精密，應(yīng)專人保管，術(shù)前一日檢查器械性能。(4)手術(shù)器械較多，洗手護士應(yīng)提前上臺，檢查性能，連接好器械。(5)術(shù)中密切觀察手術(shù)步驟，器械傳遞及時準(zhǔn)確，傳遞時動作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，保護好攝像頭和光纖。尤其刮匙，剝離子種類較多，根據(jù)需要準(zhǔn)確傳遞，縮短手術(shù)時間。(6)椎板開窗時，密切觀察患者的心率，呼吸及血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常及時報告麻醉醫(yī)生和術(shù)者。(7)多套筒擴張管使用前按型號擺好，使用時由小到大傳遞。使用和清洗時，要輕拿輕放，避免碰撞，內(nèi)腔要徹底清洗，以免殘留血漬影響穿透靈活性。(8)術(shù)中根據(jù)出血情況，備好明膠海綿，腦棉和骨蠟，適時用50ml 注射器抽取生理鹽水沖洗術(shù)野，保證鏡頭清晰，必要時取出鏡頭擦干血跡后滴上防霧油，以保證術(shù)野清晰，從而方便操作。(9)髓核鉗頭端精細(xì)，術(shù)中提醒醫(yī)生切不能用髓核鉗咬椎板。(10)帶鞘小尖刀刀頭鋒利，用后及時收回，推上保護膜。(11)內(nèi)鏡器械要輕拿輕放，避免碰撞，鏡頭用擦鏡紙擦拭，防止硬物劃傷，不用時套上保護套。術(shù)后清洗小心拆卸，拆卸最小化，流動水清洗后浸泡于酶液中，再超聲清洗，后晾干，關(guān)節(jié)上油，攝像系統(tǒng)冷卻后加罩保護。冷光源導(dǎo)束切不可打折。

［1］曹桃文.椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)的手術(shù)配合［J］.中華現(xiàn)代護理學(xué)雜志，2006，24(3):72.

［2］楊德順，黃 明，王開明，等.后路椎間盤鏡下多節(jié)段有限減壓治療腰椎管狹窄癥18 例療效分析［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，36(4):354-358.

［3］周翠萍，謝月明，吳恒慧，等.后路椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)的護理配合［J］.現(xiàn)代護理，2009，20(6):99-100.

［4］姜壽葆.腰椎間盤突出癥.外科護理學(xué)［M］.杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1995:298.

［5］甄作均，楊 明.使用微創(chuàng)外科手冊［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:54.

［6］陳友明，楊 浩.腰椎間盤突出再手術(shù)36 例原因分析［J］.臨床骨科雜志，2003，3(1):39.