吳曉紅

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。如搶救不及時(shí)，可危及產(chǎn)婦的生命。迅速有效的控制產(chǎn)后出血是治療的關(guān)鍵。對(duì)于使用藥物控制出血效果不佳的產(chǎn)后出血患者，實(shí)施超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可為搶救爭(zhēng)取時(shí)間，提高救治的成功率，與傳統(tǒng)的髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈結(jié)扎，子宮切除等手術(shù)治療產(chǎn)后出血相比，具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低的優(yōu)點(diǎn)。隨著選擇性動(dòng)脈造影栓塞術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)為臨床治療產(chǎn)后出血開辟了一條新途徑。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2010年9月～2012年9月期間在我院治療的12 例難治性產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦，年齡19～37 歲，平均年齡27.8 歲。初產(chǎn)婦4 例，經(jīng)產(chǎn)婦8 例。經(jīng)陰道分娩3 例，均因?qū)m縮乏力發(fā)生產(chǎn)后出血;剖宮產(chǎn)9 例，在術(shù)中或術(shù)后出血。12 例產(chǎn)婦中，重度子癇前期2 例，妊娠期高血壓1 例，雙胎妊娠1例，巨大兒3 例，疤痕子宮2 例，胎盤植入1 例，前置胎盤伴胎盤植入1 例，均為子宮收縮乏力所致產(chǎn)后出血。此12 例產(chǎn)婦經(jīng)按摩子宮、宮腔填塞、水囊壓迫、子宮B-lynch 縫合加雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)及縮宮素、米索前列醇促宮縮等處理效果不佳。出血量1 000～2 000 ml，有6 例處于休克狀態(tài)。

1.2 方法 所有患者都給予補(bǔ)液，輸血維持循環(huán)穩(wěn)定，預(yù)防或糾正休克治療同時(shí)予面罩吸氧、心電監(jiān)護(hù)、保留導(dǎo)尿等準(zhǔn)備。在家屬知情同意簽字后，于放射科在導(dǎo)管室PHILIPSDSA 透視監(jiān)視下行介入治療。取右側(cè)股動(dòng)脈入路，局麻下經(jīng)皮右側(cè)股動(dòng)脈采用seldinger 穿刺術(shù)穿刺成功后，將5FCobra導(dǎo)管在超導(dǎo)絲導(dǎo)引下插入左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，保留導(dǎo)絲，換入子宮動(dòng)脈導(dǎo)管，造影顯示子宮動(dòng)脈，沿導(dǎo)管至左側(cè)子宮動(dòng)脈處注入明膠海綿顆粒(560～710 μm、710～1 000 μm)，栓塞后導(dǎo)管退至左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干造影，發(fā)現(xiàn)造影劑完全返流，左側(cè)子宮動(dòng)脈不再顯影，左側(cè)無其它分支血管向子宮供血;導(dǎo)管成袢后插入右側(cè)子宮動(dòng)脈造影，造影至子宮動(dòng)脈處注入明膠海綿顆粒，栓塞后導(dǎo)管退至右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干造影，發(fā)現(xiàn)造影劑完全返流，右側(cè)子宮動(dòng)脈不再顯影，右側(cè)無其它分支血管向子宮供血。拔出導(dǎo)管及鞘，壓迫止血，加壓包扎，術(shù)畢，產(chǎn)婦安返病房。手術(shù)時(shí)間30～50 min，平均時(shí)間40 min。術(shù)后觀察:(1)術(shù)后產(chǎn)婦平臥24 h，心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征，預(yù)防感染，糾正休克治療;(2)觀察并記錄陰道流血情況及出血停止時(shí)間;(3)術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥，包括發(fā)熱、穿刺點(diǎn)出血、皮下血腫、子宮壞死、臀部麻木、脹痛、腫脹、會(huì)陰部疼痛等。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)脈造影表現(xiàn) 2 例未見明顯造影劑溢出;10 例子宮動(dòng)脈及分支明顯增粗、扭曲、變形、走向改變，動(dòng)脈末期及靜脈期宮腔內(nèi)彌漫性造影劑外溢。

2.2 療效 11 例產(chǎn)婦栓塞后立即止血，生命體征平穩(wěn)，僅少量淡血水從陰道流出，使用止血藥和抗生素對(duì)癥治療2～3 d后陰道流血停止，僅1 例栓塞后1 d 又有陰道流血，使用止血藥3 d 后流血停止。

2.3 并發(fā)癥 12 例產(chǎn)婦在30～50 min 內(nèi)完成栓塞，12 例產(chǎn)婦均出現(xiàn)不同程度的臀部及會(huì)陰部疼痛，可耐受，適量下床活動(dòng)，3～5 d 自行緩解。11 例患者有輕度發(fā)熱(37.4℃～38.5℃)，對(duì)癥處理后，約持續(xù)3 d 體溫恢復(fù)正常。所有產(chǎn)婦中無1 例出現(xiàn)穿刺部位滲血、血腫及其他組織器官壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。隨著流產(chǎn)率及流產(chǎn)次數(shù)的增加，發(fā)生胎盤前置及胎盤植入的概率也隨之增高，以及以剖宮產(chǎn)方式終止妊娠的產(chǎn)婦越來越多，因此，導(dǎo)致產(chǎn)后出血的發(fā)生率大大提高。根據(jù)以往治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦，常規(guī)對(duì)癥治療。但是對(duì)于難治性產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦，往往行盆腔血管結(jié)扎，髂內(nèi)或子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)雖取得一定療效，卻存在操作時(shí)間長(zhǎng)、止血成功率低、危險(xiǎn)性較大及并發(fā)癥多等缺點(diǎn)［1］，效果不佳時(shí)甚至切除子宮。出血較多、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者易造成失血性休克、DIC、繼發(fā)感染、敗血癥、急性腎功能不全及垂體前葉功能減退，甚至危及生命。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，實(shí)施超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可為產(chǎn)后出血患者的搶救爭(zhēng)取時(shí)間，提高救治的成功率。實(shí)施超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的關(guān)鍵在于栓塞劑的選擇及超選擇性插管。對(duì)于生育期婦女而言，子宮動(dòng)脈不能永久栓塞，因?yàn)轺膬?nèi)動(dòng)脈不但分出子宮動(dòng)脈供應(yīng)子宮，還分出膀胱上下動(dòng)脈及直腸下動(dòng)脈為膀胱、直腸供血。若栓塞不當(dāng)，易導(dǎo)致盆腔內(nèi)其他臟器壞死。我院選擇的栓塞劑為明膠海綿顆粒，將子宮動(dòng)脈從末梢至主干全部栓塞，栓塞時(shí)間一般為4～6 周［2］，可有效地控制出血。明膠海綿為中效栓塞劑，不但可用在栓塞術(shù)中，在開腹手術(shù)中，也是效果良好的止血?jiǎng)妆唤M織吸收，主要是價(jià)格便宜，止血安全有效，引起的并發(fā)癥較少，不會(huì)造成子宮缺血壞死。

超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)逐漸被臨床廣泛應(yīng)用，具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、并發(fā)癥少、止血快的優(yōu)點(diǎn)。本院行超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)約在30～50 min 內(nèi)完成，有11 例立即止血，只有1 例術(shù)后1 天陰道再次出血，但對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后患者出現(xiàn)不同程度的臀部及會(huì)陰部疼痛，可耐受，且可自行緩解，11 例患者有輕度發(fā)熱，持續(xù)3 天左右恢復(fù)正常。但無1 例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血紅腫。此12 例栓塞術(shù)操作順利，療效肯定，不但挽救了產(chǎn)婦的生命，而且還保全了子宮，保留了生育功能。由此，筆者認(rèn)為超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可替代子宮切除術(shù)作為治療難治性產(chǎn)后大出血的首選方法［3］。

［1］黃潔敏，駱一凡.產(chǎn)后出血的治療［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2000，35(6):378-379.

［2］李麟蓀，賀能樹，鄒英華.介入放射學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:487.

［3］林 堅(jiān)，李卓永，梁宇闖，等.選擇性雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞治療產(chǎn)后大出血［J］.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，29(7)，465-467.